Prostat biyopsileri patoloji rutinin önemli bir oranını oluşturmaktadır. Bu biyopsiler küçük iğne biyopsileri olabileceği gibi TUR-P(Transüretral Prostat Rezeksiyonu) (küçük parçacıklar halinde) ya da rezeksiyon(prostatın tamamı) şeklinde olabilirler.
Prostat bezi nedir? Ne işe yarar? Neden sık örnekleme ihtiyacı duyulur? sorularını sorarsak cevapları şu şekilde verebiliriz.
Erkek genital sisteminin en büyük organı olan prostat, mesane(idrar kesesi) boynu ve üretra arasında derin yerleşimli bir organdır. İdrarın mesaneden itibaren atımını sağlayan üretra denilen kanalı çevreler. Ortalama 20 gr ağırlığında, ceviz büyüklüğünde olup iki alt-yan yüz, merkez periferik geçiş olmak üzere 3 belirgin bölgesi vardır.
Prostatın başlıca görevi, protein ve ince yağ tanecikleri içeren, alkali nitelikte spermaya büyük katkıda bulunan bir sıvı salgılar. Doğumdan sonra ergenliğe kadar boyutu sabit kalan prostat; ergenlikte hormonal değişiklerin etkisi ile büyüyerek 20 yaşlarında normal boyutuna ulaşır. 20 yaşından 40 yaşına kadar normal boyutunda kalan prostat bezi 40’lı yaşlardan itibaren giderek büyümeye başlar. İstenmeyen bir büyüme olan bu ikinci büyüme, hormonal etki yanı sıra genetik altyapının katkısıyla olmaktadır.
Genellikle büyüme üretra etrafındaki bölgede başlar. Bu bölgedeki büyüme zamanla üretraya bası yaparak idrar ile ilgili şikayetlerin oluşmasına sebep olur. Bu durum daha ziyade iyi huylu prostat büyümesi; BPH(benign prostatik adenomyomatöz hiperplazi) ile ilişkilidir.
Yapılan çalışmalarda 60 yaşındaki erkeklerin %50’sinde, 80 yaşındaki erkeklerin ise %90’ında iyi huylu prostat büyümesinin görüldüğünü bildirilmektedir.
Hastalarda bu basıya bağlı olarak;
- İdrar kuvvetinin ve kalınlığının azalması
- İdrarı başlatmakta güçlük
- Kesik kesik idrar yapma
- İdrarın sonunda damlama
- İdrarı tam boşaltamama hissi
- İdrarda kan
- Sık idrar yapma (gündüz ve gece)
- Ani idrar yapma isteği
- İdrar yapma hissi oluştuğunda idrar kaçırma
- İdrar yaparken yanma ve sızı hissinin olması gibi şikayetlerin oluştuğu görülmektedir.
Bu bası etkisi sonucunda farklı sorunlar da ortaya çıkabilir. İdrar akamayacağı ve mesanede gölleneceği için iltihaplara, taşlara yada böbrek ile ilgili sorunlara yol açabilecektir. Üretraya bası sebepleri prostatın yaptığı bası olabileceği gibi farklı sebepler de bu sonucu doğurabilir.
Prostat muayenesinde ve değerlendirilmesinde;
Parmakla Rektal Muayene: Hekim bu şekilde prostatın büyüklüğünü, kıvamını ve şeklini inceler. İyi huylu prostat irileşmesinde prostat nispeten yumuşak kıvamda ve normale göre büyümüştür. Prostatta sertlik hissediliyorsa kanserden şüphelenilmelidir.
PSA testi: PSA düzeyinin normale göre yüksekliği ve kontrol ölçümlerinde artış göstermesi önemlidir. Bu artış oranı yaşa göre değerlendirilmelidir. PSA yüksekliği prostatın iltihaplarında da yükselebilir. Yüksekliği her zaman kanser (malignite) anlamına gelmez.
İdrar analizi:
İdrar akış hızı: prostat idrar yolunu tıkıyorsa bu değerlerde azalma gözükecek ve idrar yapma süresi uzayacaktır.
Ultrasonografik inceleme: Prostatı değerlendirmek için gereklidir. Rektal USG ise prostat biyopsisi yapılmasında kullanılmaktadır.
Semptom skor sorgulanması: IPSS denilen bir sorgulama sistemiyle hastaların yakınmalarının derecesini anlamada yararlıdır. Tıbbi veya cerrahi tedavi sonrası hastaların takiplerinde tedavinin etkinliğini anlamada yararlıdır.
Postmiksiyonel rezidü tayini: İdrar yaptıktan sonar idrar kesesinde kalan idrar miktarının saptanmasıdır.
Ürodinami; Basınç-Akım çalışması: İdrar yapma ile ilgili yakınmaların prostat irileşmesinden kaynaklandığı yönünde şüphe olduğunda kullanılır.
Sistoskopi: Prostatın idrar yollarını ne ölçüde tıkadığını anlamak için yapılır. Prostat büyümesi dışında idrar yollarında mevcut diğer bir hastalığı saptamak amacıyla lokal anestezi altında idrar yolundan sistoskop denilen aletle girilerek yapılan bir incelemedir.
İntravenöz ürografi veya Bilgisayarlı tomografi: Prostat büyümesi dışındaki sebeplerle de gerekebilir. İdrarda kan hücresi varlığında veya taş hastalığından şüphelenildiğinde damar yoluyla iyot içeren bir radyopak maddenin verilmesiyle veya ince kesit tomografi görüntüleriyle böbrekler ve idrar yollarını detaylı değerlendirmek için kullanılır.
Biz prostat büyümesine bağlı olduğundan eminsek medikal tedavi yanı sıra minimal invaziv yöntem olarak prostat TUR yöntemi ile üretra etrafını kazıyarak genişletme, pasajda rahatlamaya yol açabiliriz. Bu şekilde hem tanı hem de tedavi sağlanmış oluruz.
Elde edilen materyalin histopatolojik değerlendirilmesinde BPH yanı sıra bazen kanserlerin de eşlik ettiği görülebilir.
Minimal invaziv tedavilerde; prostatik Stent uygulamaları uygulanan tekniklerdendir. Ayrıca bazı merkezlerde Greenlight Lazer yöntemi uygulanmaktadır. Bu vakalarda histopatolojik tanı önceden konulmuş olmalıdır. Prostat hastalıklarının en önemli bölümünü yangısal lezyonlar(prostatit), PBH ve karsinom(PK) oluşturmaktadır.
Ama şunu söyleyebiliriz. İyi huylu prostat büyümesi kanser değildir!
BPH ve Prostat kanseri, 40 yaş üstü grupta görülürken, prostatit daha genç erkeklerin hastalığıdır. Prostatit, prostat bezinin iltihabıdır. Prostatitte gelişen enflamasyon nedeniyle prostat bezi şişer ve ağrılı haldedir. Prostatit bakteriyel sebepli olabileceği gibi mikrobiolojik ajan olmadan da görülebilir. Çoğu erkekte hastalık birkaç hafta ile birkaç ay içerisinde düzelse de bazı kişilerde belirtiler daha uzun sürebilir.
Prostat hastalıkları genç ya da yaşlılarda görülmesine göre dağılım farklılıkları gösterebilir. Genç yaşlarda daha çok prostat enfeksiyonları olarak görülürken 50’li yaşlardan sonra daha çok BPH veya prostat kanseri(PK) olarak karşımıza çıkar. 2018 istatistiklerine göre erkeklerde prostat kanseri ikinci sırada görülmekte, ölüm nedenlerinde ise beşinci kanser olduğu tahmin edilmektedir.
Nüfusun hızla yaşlanmasıyla BPH ve özellikle prostat kanserini daha sık görmeye başlıyoruz. Dolayısıyla yaşlanan toplumda oldukça önemli bir sosyal ve medikal problem haline gelmektedir. 50 yaşından sonra erkeklerin hemen hemen yarısında yaşam kalitesini etkileyen işeme problemleri başlamaktadır. Dünya nüfusu yaşlandıkça prostat hastalıkları nedeniyle tedaviye gereksinim duyan kişi sayısında da artma olacaktır. 80 yaşındaki erkeklerin büyük oranında iyi huylu prostat büyümesi mevcuttur.
İdrar yolu şikayetleri varsa bir üroloji uzmanına başvurulmalıdır. Ailede prostat hastalığı olan birinci derecede akraba varsa 40 yaşından sonra, yoksa 50 yaşından sonra her yıl bir kez prostat kontrolü gereklidir.
Özellikle;
- Akdeniz diyeti
- Kırmızı renkli sebze ve meyve tüketiminin fazla olması
- Yeterli D vitamini alımı koruyucu özellikler içermektedir.
Erken dönemde prostat hastalıkları herhangi bir şikayete neden olmayabilir. Bazen belirgin herhangi bir şikayet olmaksızın parmakla prostat muayenesi ile veya PSA(Prostat Spesifik Antijen) testi, idrar analizi, radyolojik görüntülemeler(ultrasonografi, multiparametrik prostat MR), prostat biyopsisi(MR/US Füzyon Prostat Biyopsi) yoluyla hastalık tanısı konabilir.
Sağlıklı bir erkeğin hayat boyu prostat kanserine yakalanma riski yaklaşık olarak %17’dir. Yani her 6 erkekten biri prostat kanserine yakalanmaktadır.
Genellikle 65 yaş üstünde görülen bu hastalık erken dönemlerinde hiçbir belirti vermeyebilir. Fakat tedavi edilmezde zamanla büyüyerek idrar kanalına baskı yaratabilir. Böyle hastalarda idrar yapmayla ilgili bazı şikayetler meydana gelir.
Tanı ve tedavide geç kalınmış bazı hastalarda kanserli dokular prostat içinde sınırlı kalmayıp etraf dokulara yayılım gösterebilir. Prostat kanseri özellikle kemiklere yayılım gösterir. Bu yayılımı olan hastalarda yaygın kemik ağrıları görülebilir.
Prostat Kanseri Belirtileri
Sınırlı prostat kanseri ise sıklıkla hiçbir belirti vermeden gelişir. Prostat kanserinin belirtileri şunlardır:
- İdrar yaparken yanma
- Zorlanma ve idrarda kanama
- Semende kanama
- İleri evrede kemik metastazları, buna bağlı kemik ağrıları ve bazen kırıklar
- Tarama testi yaptırmayan ya da tanı almış olmasına rağmen rutin kontrollerini aksatan bireylerde prostat kanserinin tedavisi gecikmiş olur. Bu durumlarda hastalık ilerlemeye başlar.
Prostat Kanseri Tanısı
Tarama amaçlı olarak kullanılan yöntemler parmakla rektal muayene(prostata yönelik) ve kan testi ile PSA ölçümüdür.
Artan yaş, etnik köken ve genetik yatkınlık prostat kanserinde ortaya koyulmuş risk faktörleridir. Bu risk faktörlerinin ışığında hastalara erken tanı amaçlı testler yapılmaktadır. Ailesinde prostat kanseri öyküsü olmayan erkeklerde prostat kanseri taraması 50 yaş sonrası tavsiye edilirken, ailede prostat kanseri öyküsü olanlarda risk artmış olduğundan 45 yaş sonrasında prostat taraması tavsiye edilmektedir. Multiparametrik MR’de tanı ve skorlama için önerilmektedir.
MR Füzyon Biyopsi ile hastanın daha önce çekilen multiparametrik MR görüntüleri, prostat biyopsisi yapılan ultrason cihazına aktarılarak tümörün tam yeri belirlenebilmektedir.
Diğer yöntem ve sahada en yaygın kullanılan yöntem ise rektumdan girilerek yapılan transrektal yöntemdir. Bu yöntem de lokal anesteziyle yapılabilmektedir.
Prostat Kanseri Tedavisi
- Prostat kanseri tespit edildikten sonra tedavi, hastalığa bağlı faktörler (evresi, yaygınlığı) ve hastaya bağlı faktörler (genel durumu, yaşı, ek hastalıkları) göz önünde bulundurularak planlanır.
- Tüm bu değişkenlere göre bir arada, sıralı ve alternatifli olarak uygulanabilir. Bazı hastalarda tedavisiz aktif izlem bir seçenek olarak sunulabilir. Tedavi seçiminde en önemli parametre beklenen sağ kalım ile ilgilidir.
- Cerrahi tedavi (açık radikal prostatektomi ve ya kapalı (laparoskopik) robotik radikal prostatektomi)
- Işın tedavisi (radyoterapi, brakiterapi)
- Fokal tedavi (HIFU, kriyoterapi)
- İlaç tedavisi (hormon tedavisi, kemoterapi).
Aktif izlem: Prostat kanseri Evre 1’de yavaş ilerler, bazen hiç belirti vermez ya da sağlık şikayetlerine yol açmaz. Doktorunuz bu evrede PSA değeri, rektal muayene ve ultrason gibi yöntemlerle kanserin ilerlemesini takip eder. Aynı zamanda tümörün yayılma riski (skorlama) değerlendirilir.
Aktif izlemde amaç yavaş ilerleyen ve düşük riskli olduğu tespit edilmiş hastaların gerektiğinde tedavi şansını kaybetmeyecek şekilde yakından takip edilmesidir. Bu sayede bir grup hastanın gereksiz tedavi alması önlenmiş olur. Takibin sıkı olması gerektiği için ve hasta uyumu zor olabileceği için keza sonraki takiplerde progresyon izlendiği durumlarda cerrahi kararı alınabilir.
Prostat kanseri tanısı için histopatolojik inceleme günümüzde hala kaçınılmazdır. Patoloji laboratuarlarına en sık gelen prostat örnekleri yukarıda da belirtildiği gibi transrektal (bazen transperineal) iğne biyopsileridir (Bu biyopsiler genellikle 12 farklı kadrandan örneklenmektedir). Bunu prostatik transüretral rezeksiyon, ardından radikal prostatektomi ve açık (basit veya enükleasyon) prostatektomi materyalleri takip eder. İnce iğne aspirasyon biyopsileri hemen hemen rutinde hiç görülmez.
Biyopsilerde hiperplazi bulguları yanı sıra kanser öncülü lezyonlar da görülebilir. Prostat kanserlerinin %95’i, prostatik bez veya kanal asinisinden kaynaklanan adenokarsinomalardır. Bu kanserleri değerlendirirken özellikle prognozu etkileyen parametreler mutlaka belirtilmelidir. Bu parametreler verilirken tümörün mikroskobik yapısı, sinir dokuyu tutup tutmadığı, vasküler yapılara yayılıp yayılmadığı ve rezeksiyon ise cerrahi sınırların durumu değerlendirilir. Ayrıca tümör yerleşimi, yaygınlığı, tümör hacmi önemli parametrelerdir. Tüm bulgular sonucunda evreleme yapılır.
Erken tanı ve tedavi yöntemlerinin etkin olmasıyla birlikte yaşam beklentisinin artışı, prostat kanserlerinde metastaz oranlarının yüksekliğini açıklamaktadır. Tedaviye dirençli metastatik prostat kanserlerinde kemik metastazlarına ait radyolojik bulguların yaklaşık %90 oranında mevcut ve hastaların %80’inde ilk metastaz alanının kemik olduğu belirtilmektedir. Prostat kanserlerinin kemiğe en sık metastaz yaptığı yerler arasında kostalar, vertebra ve pelvis olmakla beraber kraniyum ve uzun kemiklerde de metastazlar literatürde bildirilmiştir.
Prostat kanserinin kemik metastazı yapmaya meyilli olduğu bilinmekle beraber, hematojen yolla metastaz yaptığı başlıca dokular şunlardır:
- Kemik (%90)
- Akciğer (%45)
- Karaciğer (%25)
- Plevra (%20)
- Adrenal bezler (%15) şeklindedir.
Ailesel Prostat Kanserleri
Özellikle erken tanı ve tedavi için değerlendirilmeli ve kılavuzlara göre uygulanmalıdır.
Prostat kanserlerinin belirlenmiş risk faktörleri sınırlıdır. Yaşa, etnik kökene ve hastalığın pozitif aile öyküsüne bağlıdır. Aslında, PK insidansı ve mortalitesi artan yaşla güçlü bir şekilde ilişkilidir ve ortalama tanı yaşı 66’dır. Epidemiyolojik çalışmalar PK tanılı hastanın birinci derece akrabalarının iki ila üç kat artmış riske sahip olduğunu ortaya koymuştur. Hasta sayısına göre riskte artış bildirilmiştir.
PK’dan ölen bir hastanın birinci derece akrabaları ile aile öyküsü olmayan erkekler karşılaştırıldığında mortalite açısından da iki kat artmış risk söz konusudur. Beslenme ve sigara ve hareketsiz yaşam gibi diğer yaşam tarzı faktörlerinin de riski artırdığına dair yayınlar mevcuttur. Hastalık ve belirgin aile öyküsü, PK gelişimine genetik yatkınlığın güçlü göstergeleridir.
Epidemiyolojik kanıtlar, PK duyarlılığına güçlü bir genetik katkıyı desteklemektedir, vakaların %10-20’sinin kalıtsal/ailesel bağlamda gerçekleşmesi beklenir.
- PK teşhisi konmuş üç veya daha fazla birinci derece akrabası olan,
- Art arda üç kuşak hastalıklı veya
- En az iki akrabada erken başlangıçlı PK teşhisi konmuşsa (yani 56 yaşından önce)
Ailesel PK açısından risk taşımaktadır.
Ortak çevresel ve yaşam tarzı bağlamlarının etkisine rağmen, hastalığın önemli bir oranda kalıtsal/ailesel bileşenlerle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu kalıtsal bileşeninin %57’ye kadar bir değere sahip olduğu tahmin edilmektedir. İlginç bir şekilde, ayrılmamış monozigotik ikizlerin, dizigotik ikizlere kıyasla önemli ölçüde daha yüksek riske sahip olduğu görülmektedir.
Diğer kalıtsal kanser predispozan sendromlarda olduğu gibi, PK risk değerlendirmesi için de genetik testlerin yapılıp yapılmaması açısından, aile öyküsü veya spesifik klinik kriterler yanı sıra, genetik taramanın maliyet etkinliği ve uygulanabilirliğini düşünerek karar verilmelidir.
Ailesinde yüksek riskli germ hattı varyantları öyküsü olan tüm PK hastaları için test düşünülmelidir (özellikle HR veya MMR yollarıyla ilişkili genlerde). Ayrıca, yukarıda bahsedilen kriterler yanı sıra üç veya daha fazla 50 yaşından önce kanserli akraba varsa (meme, kolorektal, endometriyal, mide, yumurtalık, pankreas, prostat, melanom, böbrek, safra kanalı, ince bağırsak veya ürotelyal kanser) genetik danışmanlık ve genetik test kriterlerini karşılamaktadır.
Yukarıda belirtilen kriterlerin yokluğunda, hastalığın histopatolojik özellikleri gerektirebilir (İntraduktal karsinom varlığı). Her ne kadar tanı anında genç bir yaş kılavuzlarda belirtilmese de önemli kriter olabilir.
Belirli germ hattı varyantları ile artan PK riski arasındaki ilişki göz önüne alındığında, NCCN kılavuzu genetik testler için önerilen genlerin bir listesini oluşturmuştur. Burada; en azından HR genleri BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2 ve PALB2 ve MMR genleri MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 önerilmektedir. Belirli araştırmalara dahil edilmesi için ek genler de önerilebilir ( Örneğin, HOXB13 gibi).
Aslında, erken teşhis için riskli gruplarda 40 yaşından itibaren prostata özgü antijen (PSA) düzeylerinin izlenmesini önerilmektedir. Genetik testlerin tedavide de kilit rolü olduğu ifade edilmektedir. Kalıtsal yatkınlığın ortaya konulması daha iyi bir risk değerlendirmesine katkıda bulunabilir ve daha uygun tedavi protokolleri seçilebilir. Prostat bezi büyümesi erkekler için beklenen süreç olduğundan dolayı PSA takibi, muayene ve USG tanı koymada önemli ve büyük oranda yeterli olacaktır.
Sağlıcakla…
KAYNAKLAR
Havva Erdem. Secondary Tumors of the Prostate. Journal of Urological Surgery, 2019;6(4):339-342.
Andreia Brandão, Paula Paulo, Manuel R. Teixeira. Hereditary Predisposition to Prostate Cancer: From Genetics to Clinical Implications. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 5036; doi:10.3390/ijms21145036.
Mehmet Yalçınozan, Osman Rodop, Kaan Erler. Prostate cancer metastases. TOTBİD Der gisi 2019;18:573–577.
Dilek Ertoy Baydar. Prostat Kanser Patolojisi. Trd Sem 2017; 5: 370-82
https://www.fatihatug.com/iyi-huylu-prostat-buyumesi.html
Murat Danacı. Benign Prostat Hiperplazisi. Trd Sem 2017; 5: 482-90