İnsanlık tarihinde savaşlar kaçınılmaz olabilir. Taraflar savaş hukukuna uydukları durumlarda savaş onurlu bir eylem de olabilir. Ancak, hiçbir durumda savaş barışa tercih edilmemelidir. İnsanlık adına, insan onurunu savaşta bile korumak ahlâki bir davranıştır.
Orantısız güç kullanmak; çocuk, yaşlı, hasta ayırt etmeden; okul, sanat eseri, üniversite ve camileri düşünmeden yok etmek, çok farklı bir insanlık suçunu yansıtıyor. Üstüne üstlük fosfor bombaları kullanarak savaş araçlarını bile “işkence” aracı olarak dünyaya seyrettiren bir yaklaşım varsa, insanlık test ediliyor demektir.
Fosfor ve fosfor bombası hakkında öğretici ve eğitici özelliği olan bir yazıyı Sayın Prof. Dr. Erdem Yormuk Hoca’dan alınca, okuyucularımla paylaşmak istedim.
“Fosfor Yanıkları ve Tedavileri”
“Son Gazze savaşında kullanılan fosfor bombaları ile gündeme gelen fosfor yanıkları sanıldığı kadar ender olmayıp, sulh zamanında da intihar amaçlı, kaza sonucu ya da kasıtlı olarak kullanıldığında fosfor yanıklarına ve zehirlenmelerine neden olmaktadır.
Atom numarası 15 olan fosfor tabiatta inorganik fosfat halinde bulunur. Fosforun Latince anlamı “light bearer-ışık taşıyan gün yıldızı” anlamına gelmektedir ve ilk defa 1969 yılında Alman bilgini Hening Brand tarafından bulunmuştur. Allofatik dört ayrı şekli vardır, bunlardan beyaz ve siyah fosfor çok ender kullanıldığından endüstride karşılaşılmaz. En fazla kullanılma alanı bulan fosfor kırmızı ve sarı renkli olandır. Örneğin fosforun bu türleri kibrit yapımında, fare zehiri, deterjan, diş macunu gibi maddelerin içerisinde yer aldığı gibi ayrıca işaret ve havai fişeklerin yapımında da kullanılmaktadır.
İnorganik fosfor, biyolojik moleküllerde yaşamın anahtarı rolünü oynar, RNA ve DNA’nın yapısında yer alır. Normalde fosfor suda erimez ve bu nedenle depolama ve saklanması su altında yapılır. Yağ ve safrada kolaylıkla erir, bağırsak sistemi ve diğer dokulardan hızla absorbe olur. Kuru halde iken havanın oksijeni ile fosfor oksit (P2O5) halinde bitinceye kadar yanar ve beyaz bir duman açığa çıkar. Bu duman inhale edildiği zaman akciğerden emilerek sistemik fosfor zehirlenmesine yol açar. Fosfor karanlıkta floresandır ve sarımtrak-yeşil ışık verir. Şayet bakır ve lityum gibi maddelerle birleşecek olursa etkisini kaybederek, rengi siyahlaşır ve böylece yara yüzeyinde kolaylıkla tanınabilir.
Elementer sarı fosfor, toksisitesi yüksek olarak bilinen bir substanstır. Bu madde çok kuvvetli protoplazmik zehirdir, etkisini özellikle karaciğer, böbrekler ve beyinde gösterir. Literatürde ölüm dozu çok değişik oranlarda belirtilmesine karşın, ağız yoluyla alınacak 1 mg/kg fosfor kişinin ölümü için yeterlidir.
İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra İsviçre’de saat sanayiinde saat kadranı üzerine fosforla işaret yapan işçilerin fırçalarını dilleri ile ıslattıkları için kronik fosfor zehirlenmesinden öldükleri saptanmıştır. Fosfor bombası, uluslararası antlaşmalarla yasaklanmasına rağmen harp sanayiinde el bombası, havan topu, top mermileri gibi konvansiyonel silahların yapımında kullanılmaktadır. Gece savaşı sırasında hedefin ortalama isabetini saptamak amacıyla her 5 ya da 10 mermide bir kullanılan izli mermi de fosfor içermektedir. İlk defa Kore Savaşında düşman cephesini aydınlatmak amacıyla fosfor birleşimli tenvirat (aydınlatma) fişekleri kullanılmıştır. Yasak olmasına karşın, 1968 Mısır-İsrail savaşında, Rumlar tarafından 1974 Kıbrıs Barış Harekâtı’nda, 2006 yılı Lübnan-İsrail savaşında, son olarak da Gazze savaşında fosfor bombasının kullanıldığı bilinmektedir.
Harpte gelen yaralıların %85’i ateşli silah yaralanmasıdır. Adından da anlaşılacağı üzere bu tür yaralılarda mutlaka yanık vardır. Hiroşima ve Nagazaki’ye atılan atom bombaları, blast etkisi dışında ısı ve radyasyon yanığı sonucu kitlesel ölümlere neden olmuştur. Fosfor yanıklarına gelince, olay termal hasarın dışında kimyasal yanık niteliğindedir. Fosfor deriyle ilişki içerisine girdikten sonra tüm fosfor bitinceye kadar veya fosforun hava ile teması kesilinceye kadar yanmaya devam eder. Fosfor yağda eridiği için, yanma sırasında açığa çıkan fosforik asit kimyasal yanık yaratır. Dokunun pH’ı asit tarafa kayar. Ağrı dayanılmaz ve çok şiddetlidir. Aynı hidroklorik asit yanığına benzer. Fosfor deri altı yağ dokusuna ulaşınca yağda kolayca eridiğinden, yanığın derinlemesine genişlemesine ve kısa sürede yayılmasına neden olur. Dokular eridiği için jöle kıvamında sarımtrak-nekrotik görünümdedir. Kokuşmuş sarımsak kokusu alınabilir. Enteresandır ki, yanık alan üzerinde beyaz renkte duman çıkar ve fosfor bitinceye kadar devam eder. Karanlık bir yerde bakıldığında yara yüzeyinde floresan veren fosfor partikülleri görülür. Oluşan bölgesel yanığın iyileşmesi çok yavaş ve güçtür. Ancak emilen fosforun karaciğer ve böbrek üzerine olan etkisi çok daha önemli bir komplikasyondur. Diğer taraftan, solunum yolu ile alınan fosfor peroksit tabloyu daha da ağırlaştırır.
Fosfor yanığı sonucu oluşan akut fosfor zehirlenmesinde karaciğer transaminazlarının yükselmesi karaciğer hücre yıkımının bir belirtisidir. Yapılan nekropsi çalışmalarında karaciğerin büyük, yumuşak ve sarımtrak bir renk aldığı ve yer yer yüzeyel kanamaların oluştuğu görülmüştür. İkinci önemli komplikasyon bulgusu olarak, akut böbrek yetmezliği oluşur. İdrar konsantrasyonunda düşme, ilk 72 saat içerisinde serum fosfat, sodyum ve potasyumda artış saptanır. Histolojik olarak akut glomerülo-tübüler nekroz oluşur ve hiperkalemi sonucu kardiyak arrest gelişir. Bu tür hastalarda ileri derecede susuzluk hissi ve poliüri görülür. Serum fosfatları normalin iki katına çıktığı için serum ürik asit seviyesi artar. Ürik asit artışı ise tübüler nekroz oluşumu ile sonlanır. Hastalarda gelişen hipovolemik şok renal vasküler perfüzyonu azaltır; birinci devrede de gastrik irritasyon sonucu susuzluk, bulantı, kusma, hematemez, sarımsak kokulu geğirti, epigastrik huzursuzluk, belirgin ishal görülür. İkinci devre latent periyoddur, 3-5 saat sürer ve hasta tedavi edilmezse üçüncü devre terminal periyoda girer. Bu dönemde bulantı, kusma, karın ağrısı belirginleşir. Hipersensibl hepatomegali, sarılık, kanamalar, periferik dolaşım kollapsı, oligüri, koma ve ölüm görülür. Ölüm genellikle 12-24 saat içerisinde meydana gelmektedir.
Fosfor yanığı şüphesi bulunan hastalar karanlık odada muayene edilmeli, yaradaki fosforun floresan sonucu sarımtrak-yeşil ışık verip vermediği kontrol edilmelidir. Bu gibi hastalarda yara yüzeyinden beyaz bir duman çıkabildiği de akılda tutulmalıdır. Dokularda fosforun bulunup bulunmadığını ortaya koymak için histopatolojik yöntemler de vardır. Fosfor yanıklarının tedavisi için uzun yıllardan beri her yerde rahatlıkla bulunabilecek bakır sülfat (göz taşı) kullanılmaktadır. Ancak, yalnız başına kullanılan %3-5’lik bakır sülfat eriyiği yara yüzeyinden fazlaca emildiğinde ileri derecede hemoliz meydana getirmektedir. Bunun nedeni, fazla absorbe olan bakır glukoz-6-fosfat dehidrogenazı (G6PD)’nı inhibe eder ki bu enzim eritrositlerin pentoz siklusunu etkiler. Bu nedenle NATO harp cerrahisi el kitabında %5’lik saf bakır sülfat tek başına kullanılması yasaklanmıştır.
Fosfor yanıklı bir hasta ile karşılaşıldığında, fosfor partiküllerini yara yüzeyinden uzaklaştırmak ve fosforun hava ile temasını kesmek ilk amaç olmalıdır. Bu nedenle yapılacak ilk işlem, yanık alanını bol suyla yıkamak ve yara yüzeyinde bulunan fosfor ve fosforik asiti dilüe ederek yaradan uzaklaştırmaktır. Yara yüzeyine, asla ve asla yağlı ve vazelinli pansumanlar uygulanmamalıdır. Çünkü fosfor partikülleri yağda eriyerek yanığın daha geniş bir alana yayılmasına neden olur.
Yanık yüzeyinde bulunan fosforu kimyasal yönden etkisiz kılmak ve fosfor yanığını en iyi şekilde tedavi edebilmek için büyük çabalar harcanmıştır. Bu amaçla en uygun solüsyon, %5’lik NaHCO3+ %1’lik hidroksietilselüloz+ %3 bakır sülfattır. Bu solüsyon yanık yüzeyine uygulandığı zaman fosfor bakır ile birleşerek bakır fosfat haline dönüşür, nötralize olur ve siyah renk alarak yanık yarasında belirginleşir. Böylece fosfor partiküllerinin yanık yarasından uzaklaştırılması kolaylaşmış olur. %5’lik NaHCO3 yara pH’ını nötralize ederek, fosforik asidin yakıcı özelliğini ortadan kaldırır, %1’lik hidroksietilselüloz yara yüzeyi direncini arttırarak fosfor granüllerinin doku derinliklerine girmesine engel olur. Fosfor dumanına engel olmak için, lauryl sülfat kullanılabilir. Bu madde fosfor partiküllerinin bakır sülfat ile tam olarak örtülmesine yardım eder. Yanık yüzeyi yağ içermeyen ıslak pansumanlarla kapatılır. Sistemik fosfor zehirlenmesine karşı da gerekli mücadele yapılmalıdır.
Burada yaşadığım bir deneyimi de dile getirmek isterim. Gülhane Askeri Tıp Akademisinde görev yaparken, 1974 yılı Kıbrıs Barış Harekâtı’nın 4. gününde, Kıbrıs’tan Adana’ya, oradan da Gülhane’ye sevk edilen 11 yanıklı hastayı hatırlıyorum. Mısır mumyaları gibi tüm vücutları sarılmış, üzerlerinden beyaz duman çıkan, verilen analjeziklere rağmen acıdan kıvranan bağıran 11 er. Ne yapacağımızı şaşırmıştık, ne yapsak sonuç alamıyorduk. Sonunda olayın fosfor yanığı olabileceğine karar verdik ve kütüphanede yaptığımız araştırmalar sonucunda İsrail’li doktor Ben-Hur’un “Phosphorus Burns, the antidote a new approach. Brit. J Pl. Surg. 1972,25.245-249” makalesini bularak önerilen solüsyonu kullanıp hastaların sekizini kurtardık.”
Prof. Dr. Erdem Yormuk