Bir Marka Değer Olarak Yeni ve Yeniden “HIFZI’S SIHHA”

Uluslararası Bakış Açısıyla Ulusal Halk Sağlığı Kurumuna Olan İhtiyacımız Arttı

Uluslararası Perspektif

Halk sağlığı politikalarının amacı, vatandaşlarının sağlığını korumak ve geliştirmek ve sağlık alanındaki eşitsizliklerin azaltılmasını sağlamaktır. Bu politikalar bilimsel temellere dayalı olmadır. Bugün dünyanın birçok gelişmiş ülkesi enfeksiyon hastalıklarıyla mücadele başta olmak üzere, araştırma, izleme, hastalık programları, stratejiler ve politikalar geliştirilmesi yoluyla sağlık sorunları önlemek ve kontrol etmek üzere Ulusal Halk Sağlığı Kurumlarını (UHSAK) oluşturmuşlardır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2013’den bu yana UHSAK’ı bir ülke için ileri profesyonel düzeyde uzmanlıkları ile bilimsel ve teknik gereçleri sayesinde ülkeye hizmet eden kritik öneme sahip kuruluşlar olarak tanımlamaktadır. Bu kuruluşlar ya doğrudan kamunun bir parçası ya da ilgili veya bir ajans olarak yapılanırlar. Siyasi değişikliklerden hemen hemen hiç etkilenmezler. Bilimsel ve teknik esaslara dayalı hizmet etmeye odaklanmışlardır. Devlet UHSAK’a yönelik politika ve mevzuat hazırlar ve bütçe oluşturur. USHAK ise ülkenin kısa, orta ve uzun vadeli stratejik ihtiyaçlarına uygun araştırmalar yapmak, halk sağlığı programlarını oluşturmak/uygulamak, enfeksiyonlar ve salgınlar dahil hastalık ve risk faktörlerini belirlemek, izlemek, insan kaynaklarını desteklemek ve uzman tavsiyesi sunmakla görevlidir.

UHSAK’lar bilimsel temellere dayalı oldukları için politika ve karar vericiler için en güvenilir kaynaklardan biridir. Bu kurumlar, farklı birim ve disiplinli (multi-displiner) yapıları, yüksek becerileri ve deneyimlileri sayesinde halk sağlığı işlevlerini yerine getiren son derece yüksek düzey uzman organizasyonlardır. Bugün gelişmiş ülkelerdeki UHSAK’lar, halk sağlığı sorunlarıyla mücadele deneyimine sahip, bilimsel bilgi, kalifiye insan, yüksek teknoloji ve yeterli mali kaynaklara ve kapasiteye sahip olarak bir ülkenin olduğu kadar, küresel sağlık sistemleri için de vazgeçilmez yapılar haline gelmeye başlamışlardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün küresel Eylem Planı, halk sağlığı sistemlerini güçlendirmek için ülkelerin UHSAK kurulmasını güçlü şekilde tavsiye etmektedir (WHO 2013).

Ulusal Halk Sağlığı Kurumlarının Tarihsel Gelişimi ve Hıfzısıhha

Çoğu modern UHSAK’ların temelini bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü üzerindeki çalışmalar ve araştırmalar oluşturur. Dünya’daki en eski UHSAK’lardan biri Brezilya’daki “Fiocruz” dur. Bu kurum, veba serumu ve aşı üretmek amacıyla “Federal Seropathy Enstitüsü” olarak 1900 yılında kuruldu. 11 yıl sonra Finlandiya’da benzer faaliyet ve sorumlulukları üstlenen “Ulusal Sağlık ve Refah Enstitüsü (THL)” nün temelini oluşturan “Geçici Serum Laboratuvarı” kurulmuştur. Ülkemizde ise, Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü’nün temelleri, Hüseyin Remzi Bey tarafından 1892 yılında bir İstanbul’da “telkihhane”’nin (aşı evi) kurulmasıyla atılmıştır. Daha o yıllardan itibaren bulaşıcı hastalıklarla mücadele ve aşı üretimine başlanmıştır. Pastör’den (1885) hemen sonra dünyada ilk kuduz aşısını (1887) üreten kurum burası olmuştur. Cumhuriyetin kurulmasıyla telkihhane kapatılarak, Ankara’da 27 Mayıs 1928 ‘de  ilk Sağlık Bakanı Refik Saydam tarafından “halk sağlığı iyileştirmek ve geliştirmek, hastalık ve salgınları önlemek,  biyolojik maddeleri  ve aşıları üretmek, devlete sağlık hizmetlerinde en üst düzeyde yardımcı olmak” amacıyla “Refik Saydam Hıfzı’s Sıhha Müessesesi” kurulmuştur. Hıfzıssıhha ilk kurulduğu yıllardan itibaren koruyucu sağlık hizmetleri, aşı ve serum üretimine odaklanmıştır. Dünya’daki benzer kuruluşlardan çok daha önce BCG, tetanoz , difteri, kolera, tifo ve grip aşıları gibi en az 20 aşı ve bundan daha fazla sayıda bağışık serum/antiserum üretilmeye başlanmıştır. Sonrasında uzun yıllar ABD ve Avrupa dahil birçok gelişmiş ülkedeki eşdeğer çağdaş kurumlarla paralel çalışmalar yapmıştır. Ancak kurum ilk darbesini 1980 askeri ihtilal sonucu almıştır. 1983’de 181 sayılı Kanun Hükmündeki Kararname’yle (KHK) Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (RSHMB) olarak adı değiştirilmiştir. Kurumun marka değeri olan ismi “HIFZISSIHHA” 3 Kasım 2011 tarihinde ortadan kaldırılmış ve varlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna (THSK) devredilmiştir. Daha sonra THSK’nun görevleri de Sağlık Bakanlığı altında Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü ile Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu arasında paylaştırılmış ve idari olarak büyük ölçüde bürokratik yapı içinde kaybolmuştur.

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC), Savaş Alanlarında Sıtma Kontrolü adında bir kurum olarak kuruldu. Bu kurum bir Enstitü olarak 1946 yılında, faaliyetlerini diğer bulaşıcı hastalıklara yönelik olarak genişletmiş ve Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi adını almıştır. İlk yıllarda kurulan bu ve diğer benzeri UHSAK’lar zamanla ortaya çıkan yeni halk sağlığı problemlerini çözmek amacıyla yapılarını genişletmişler ve bünyelerindeki Enstitülerinin bileştirilmesiyle büyümüşlerdir. Mevcut programlarının yeni bilimsel ve programatik alanlara yaygınlaştırmışlar, ülke ihtiyaçları ya da yasal gereklilikler doğrultusunda zaman içinde gelişmiş yapılara dönüşmüşlerdir. Bugün CDC 10.000’den fazla çalışanı, yaklaşık 12 milyar dolar bütçesiyle dünyanın en prestijli kurumlarından biri haline gelmiştir.

İnsan kaynakları açısından bugün dünyadaki UHSAK’lar birkaç yüz kişiden oluşan küçük kurumlardan Brezilya, Çin ve ABD’de olduğu gibi on binlerce kişinin çalıştığı büyük merkez/ajans/enstitülere kadar oldukça farklılıklar gösterebilmektedir. Aktivitelerinin kapsamları açısından da aralarında bazı farklılıklar olmasına rağmen, UHSAK’ların en temel fonksiyonları, salgınlara hazırlık dahil, enfeksiyöz hastalıklarının kontrolü, izlenmesi, hayati istatistiklerin toplanması, analizi ve değerlendirilmesi, kronik hastalıkların risk faktörleri ve korunma, sağlığın teşviki ve geliştirilmesi, çevre sağlığı ve güvenliği çalışmaları ile halk sağlığı araştırmalarından oluşmaktadır. Kısaca farklı tarihsel geçmişlere, idari, yapısal veya yönetsel kültürlere sahip olmaları dolayısıyla değişik ülkelerdeki UHSAK’ların kapsamları, büyüklükleri ve nitelikleri değişiklikler gösterebilmektedir. Ancak temel olarak böyle bir kurum, esas itibariyle koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik ülke yönetimlerine ve politika oluşturanlara sağlam temelli stratejik bilgiler sağlamaktadırlar. Bugün DSÖ her ülkenin bu düzeyde bir kuruma sahip olması için ülkeleri teşvik etmekte ve stratejik planlar sunmaktadır.

Ulusal Halk Sağlığı Kurumları: Koruyucu Sağlık

UHSAK, Sağlık Bakanlığı’nın, hükümetlerin ve kamunun diğer ilgili alanlarındaki kurum veya kuruluşlarının temel bilimsel ve teknik bilgi kaynağı olmalıdır. Sağlık Bakanlığı dahil ve diğer bakanlıklar veya hükümetler/politikacılar, halk sağlığı önceliklerinin belirlenmesinde ve yeni programların oluşturulmasında UHSAK’ı, kritik bir kaynak olarak görmeleri gerekir. Buna karşılık UHSAK, ilgili Bakanlıkların ve kurumların her düzeyde karar alma süreçlerini etkilemek ve kapasite geliştirilmesi konularında katkıda bulunmak için bilimsel ve teknik kanıtları oluştururlar.

UHSAK önemli ve yaygın sağlık sorunlarını etkileyen politikaların geliştirilmesine ve uygulanmalarına yönelik çalışmalara öncelik vermeli ve kapsamı ulusal düzeydedir. Ulusal kapsama sahip olmak; ister doğrudan kendisi, isterse de üniversiteler, Ulusal Gıda, Tarım, Veteriner Hizmetleri veya Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu vb. kuruluşlarla işbirliği yaparak olsun, tüm ülke genelinde programlar sunmak ve uygulamak anlamına gelir. Bazı faaliyetleri, ülke nüfusunun bir parçasına ya da yerel bir soruna yönelik olsa bile UHSAK, genelde ülke sağlığıyla ilgili konularında çalışma, araştırma ve uygulamalar yapar.

Ülkeler enfeksiyon hastalıkları ve diğer ulusal sağlık sorunlarını çözmek için ülke çapında hizmet veren, ülkenin sağlık politikaları konusunda strateji geliştiren kurumlara sahiptirler. ABD’de NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) ve CDC (ABD Hastalık Kontrol Merkezi), AB ülkelerinde değişik ulusal kurumlar (Almanya Robert Koch Enstitüsü, Fransa Pasteur Enstitüsü) yanında ECDC bunların örnekleridir. Ülkemizde ise benzer görev daha önce Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (RSHMB) tarafından verilmekteydi.

Öztürk R, SD 2020 (56) : 14-17

UHSAK’lar politik ektilerden tamamen izole olamaz ancak bu, büyük ölçüde idari değil ülke önceliklerini ve ihtiyaçlarını belirlemek gibi kapsamı daha sınırlı olmalıdır. Kurum çalışanları profesyonel olarak işlerine odaklanmalı politikalardan uzak ve bağımsız olarak çalışabilmelidir.

Bir UHSAK, ülkedeki diğer kamu ve sivil yapıdaki ulusal kurum ve kuruluşlarını koordine ederek gerektiğinde liderlik yapabilmelidir. Birçok ülkede, çalışan sağlığı, radyasyon güvenliği, gıda güvenliği, bazı kritik ve özel laboratuvar testleri, ilaç kontrol, sağlık kurumlarının denetimi ve kontrol aktiviteleri veya veteriner hizmetleri ayrı ayrı kurumlar tarafından yerine getirilmektedir. Ancak bu kurumların koruyucu halk sağlığı hizmetleri ve sorumluluklarını yerine getirmesine yönelik çalışmalarda ve programlarda ülke açısından birlikte, eşgüdümlü ve koordinasyon içinde hareket etmeleri başarıda kritik öneme sahiptir.

Anahtar Fonksiyonlar

UHSAK’ların temel fonksiyonları, tarihsel süreçlerine, diğer ulusal enstitülerin veya kurumların üstlendikleri sorumluluklara, kapasitelerine ve kaynaklarına bağlı olarak ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Ancak potansiyel olarak halk haslığını ilgilendiren tüm konularda fonksiyon üstelenebilir (Tablo 1).

UHSAK’lar halk sağılığıyla ilişkili her düzeydeki araştırmalar, hizmetler ve düzenlemeler üzerine odaklanır. Hizmet ya da kamu sağlığı işlevleri birincil faaliyet olarak yapıldığında, araştırmalar genellikle temel işlevleri geliştirmek ve desteklemek için yapılır. Akademik çalışmalar ve araştırmalar amaca yönelik olmadığı sürece bir UHSAK için öncelik oluşturmaz. Bu nedenle bugün dünyada sadece bir kaç UHSAK akademik rollere sahip yüksek lisans ve doktora programları yürütmektedir.

Tarihsel açıdan UHSAK’ların en önemli işlevlerinden biri, kurulmalarına esas teşkil eden ve bugün birçok enstitünün hali hazırda sürdürdüğü en önemli çalışımlardan biri olan enfeksiyon hastalıklarıyla mücadele etme, önleme ve kontrol faaliyetleridir. Özellikle Avrupa’da bulaşıcı olmayan hastalıklarla daha fazla meşgul olmalarına rağmen enfeksiyon hastalıkları hala UHSAK’ın önemli bir parçası olarak hala devam etmektedir. Covid-19 pandemisiyle bu durum daha fazla önem kazanmıştır.

Enfeksiyon hastalıklarıyla ilgili çalışmalar, büyük ölçüde pandemi ve diğer salgınlardaki sorumlukları dahil, genellikle ulusal referans laboratuvarlarını, bulaşıcı hastalık sürveyansını, ulusal tehditlere cevap oluşturma işlerini, kamu sağlık kurumlarıyla karşılıklı ilişki ve danışmanlık ile ulusal aşılama programı ve uzmanlık görüşlerini içermektedir.

Referans laboratuvar hizmetleri enfeksiyon hastalıklarının kontrolünün önemli bir parçasıdır. Kural olarak UHSAK’lar, uluslararası referans laboratuvarı organizasyonlarının ulusal paydaşlarıdır. Referans laboratuvarları ülkedeki rutin mikrobiyolojik tanı faaliyetlerinin kalite, akreditasyon ve gözetiminden sorumludurlar.

Bazı ülkelerde UHSAK’lar ulusal aşı programlarından da sorumludurlar. Aşı üretimi, satın alınması, kalite kontrolü ile aşıların hizmet alanlarına dağıtımını yürütmektedirler. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi bu anlamda geçmişte çok önemli ve kritik işlev görmüştür. Aşı üretimi ülkemizde bu kurumun ortadan kaldırılmasıyla sona ermiştir. Sonradan yapılan palyatif müdahaleler politik savunmadan ibaret kalmıştır.

UHSAK’lar sadece bulaşıcı hastalıklara odaklanan enstitülerden, laboratuvar, araştırma ve işgücü (eğitim dahil) geliştirme için kapsamlı sorumluluk sahibi olanlara veya gözetim programlarına, acil durum hazırlığına ve yanıtına ve çoğu halk sağlığı sorununa yönelik politikalar üstlenen yapılara kadar kapsam ve boyut bakımından farklılık gösterir. Ancak uluslararası düzeyde IANPHİ, UHSAK veya eşdeğer enstitülerinin oluşturulması ve geliştirilmesi için kapsam ve işlev tanımlaması yapmaktadır. “UHSAK’lar, bir ülkeyi etkileyen başlıca halk sağlığı konularına odaklanarak ulusal etkiye ve tanınmaya” sahip olması gereken kuruluşlardır.

                Tablo 1.Ulusal Halk Sağlığı Kurumların anahtar/potansiyel fonksiyonları*

Sonuç

Ulusal Halk Sağlığı Enstitüleri Uluslararası Birliği (International Association of National Public Health Institutes-IANPHI) UHSAK’ı “halk sağlığını, uzmanlık ve liderliği sayesinde uzun vadeli ve esaslı biçimde iyileştirmek ve geliştirmek için çalışan bilimsel temellere dayalı ulusal kurum veya network organizasyon” olarak tarif etmiştir. Bu aslında kısaca “Koruyucu Halk Sağlığı Hizmetleri” anlamı taşır .

Enstitü bünyesinde yürütülecek araştırmaların birincil amacı halk sağlığı açısından önemli hastalık risklerinin azaltılması ve sağlığın geliştirilmesine odaklanmalıdır. Araştırma, gelecekteki eğilimleri, ihtiyaçları ve zorlukları tahmin etmeye yönelik olmalıdır. Sistematik çalışmalar, sağlığın iyileştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve hasta bakımı için mevcut uygulamaların yeterli kanıta dayalı olduğundan emin olmak ve daha iyi yöntemlerin bulunmasını sağlamak için en iyi yoldur.

Sağlık politikalarının oluşturulması ve uygulanması için sağlık ve sağlık belirleyicileri izlenmesi gereklidir ve bu ulusal halk sağlığı enstitülerinin temel işlevlerinden biridir. Enfeksiyöz hastalıkların kontrolü, pek çok ulusal halk sağlığı enstitüsünün en önemli sorumluluk alanlarından biri olup iyi tanımlanmış strateji sayesinde başarılabilir. Ulusal aşılama programı, iyi düzenlenmiş laboratuvara dayalı sürveyans sistemi, kalite kontrolü esaslı ve standardize edilmiş laboratuvar yöntemlerinin uygulanması, halk sağlığı personelinin eğitim ve gözetimi kontrol programın yürütülmesinde kritik rol oynar.

Acil durumlara hızlı tepki verilmesi ve cevap oluşturulma mekanizmaları tüm ülkelerin sağlık sistemlerinin vazgeçilemez bir parçası olup, genellikle ulusal halk sağlığı enstitüsü fonksiyonları dahil edilmiştir. Ciddi epidemik salgın bir hastalık, tehlikeli bir çevre sağlığı sorunu, büyük bir kaza veya biyoterörizm bu tür durumlara örnek olabilir.

Bugün dünyada, UHSAK’lar, halk sağlığı sorunlarıyla mücadele deneyimine sahip, bilimsel bilgi,  kalifiye insan, yüksek teknoloji ve yeterli mali kaynaklara ve kapasiteye sahip olarak bir ülkenin olduğu kadar ve küresel sağlık sistemleri için de vazgeçilmez yapılar haline gelmişlerdir.

Dünya çapında yüzden fazla ülke, halk sağlığı sistemlerini koordine etmek ve yönlendirmek için UHSAK’larını kurmuştur. Büyük çoğunluğu geçtiğimiz yüz yılda kurulmuşlardır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme merkezleri (CDC), Güney Afrika Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü (NICD), Brezilya Oswaldo Cruz Vakfı (FIOCRUZ) ve Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi gibi bazı kuruluşlar zamanla gelişmiştir. Örneğin; CDC Hıfzıssıhha’nın kuruluşundan bile yıllar sonra kurulmuş (1 haziran 1946) ancak günümüzde birçok farklı ülkede ofisi ve iletişim merkezi bulunan uluslararası rehber kurum haline gelmiştir. Kanada Halk Sağlığı Ajansı (PHAC) gibi diğer bazıları ise, şiddetli akut solunum sendromu (SARS) gibi daha yeni küresel halk sağlığı tehditlerine karşı yeni kurulmuşlardır.

Bugün DSÖ ve IANPHI gibi Uluslararası kuruluşlar Hıfzıssıhha gibi hizmet veren kuruluşların kurulmasına stratejik önem vermektedirler. Aslında bu uluslararası stratejik değişim, ne acıdır ki yıllardır başarılı biçimde hizmet vermiş (ancak, yapısal hantallaşma vb. -bununla sınırlı olmayan iç ve dış faktörler nedeniyle) Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü apar topar metamorfoza uğratıldığı veya seviyesinin yükseltilerek isminin buharlaştığı bir döneme rastlar.

Dünyada Covid-19 pandemisiyle birlikte yeni ve yeniden ortaya çıkan enfeksiyon hastalıkları büyük önem kazanmıştır. Bürokratik yapının sadece enfeksiyonlarla savaş konusunda ve aşı üretimi/tedariki konusunda değil büyüyen ve yeni ortaya çıkan teknolojik gelişmelere bağlı olarak ülkemize özgü çözüm oluşturmakta nasıl zorlandıklarını gördükçe Ulusal Bir Enstitünün gereği daha fazla hissedilir olmuştur. Özellikle başta COVID-19 gibi aniden ve kritik öneme sahip yeni veya yeniden ortaya çıkan/çıkacak bulaşıcı hastalıklara karşı verilecek cevaba yönelik strateji büyük önem kazanmıştır. Covid-19 aşısı tedarikindeki zorluklar ve ulusal aşı üretimi konusundaki gecikmeler de dikkate alındığında Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi gibi bir kuruluşun ne kadar hayati olduğu anlaşılmıştır. Hıfzıssıhha’ya olan ihtiyaç, konunun önemini bilen bilim insanlarımız tarafından da ifade edilmektedir.

“COVID-19 ve diğer yaşanan salgın ve enfeksiyonların açıkça ihtiyaç olduğunu ortaya koyduğu “Enfeksiyon Hastalıkları ve Salgınlar Enstitüsü” acilen kurulmalıdır.

Kurulacak enstitüde uygun fiziksel altyapı, modern araç ve gereçle donanmış ileri referans laboratuvarlar kurulmalı ve ülkenin en yetkin bilim ve araştırma insanları multisidipliner bir yapıda bu enstitüde bir araya getirilmelidir. Bu enstitüde moleküler mikrobiyologlar, virologlar, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, halk sağlığı uzmanları ve epidemiyologlar, biyoinformatikçiler, parazitologlar, biyomedikal mühendisler ve diğer ilgili uzmanlar görev almalıdır.

İlgili enstitü ülkedeki epidemik hastalıklar (toplum kökenli ve sağlık hizmeti ilişkili) ve olası salgınlar/pandemiler için tanı (immunolojik (antikor/antijen), moleküler, kültür (viral vd.), ileri moleküler analizler (tüm genom analizi, filogenetik inceleme vd.), aşı çalışmaları, antimikrobik madde geliştirme çalışmaları, biyolojik savaş tehdidini izleme ve tespit ile küresel ısınma ve iklim değişimlerinin artıracağı bulaşıcı hastalıklar konusunda ileri düzeyde çalışmalar yapmalıdır”

Öztürk R, SD 2020 (56) : 14-17

 Soru: Hıfzıssıhha kapatıldı mı?

a) Evet kapatıldı.

b) Hayır, kapatılmadı. İşlevi Bakanlığa devredildi.

c) Aşı üretemediği/ihtiyaç kalmadığı için lav edildi.

d)Tam tersi seviyesi yükseltildi

e) Fikrim yok.

KAYNAKLAR

1. World Health Organization. 2013. Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013–2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
2. European Action Plan for Strengthening Public Health Capacities and Services. http://www.euro.who.int/en/health-topics/ Health-systems/public-health-services/publications/2012/european-action-plan-for-strengthening-public-health-capac- ities-and-services
3. National Public Health Institutes Core Functions & Attributes. IANPHI. Last retrieved on May 11, 2018 from http://ianphi. org/_includes/documents/core-functions.pdf
4. WHO Regional Office for Europe: Joint WHO Regional Office for Europe and International Association of National Public Health Institutes technical seminar: establishing national public health institutes through mergers – what does it take? Warsaw, Poland, 24-25 April 2018
5. International Association of National Public Health Institutes (IANPHI/Europe) “National Public Health Institutes-European perspective” THL Report 40/2011. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80104/39157bc3-a5bd-4949-b3e4-0855cc6358e8.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. Frieden,TR, Koplan JP. Stronger national public health institutes for global health The Lancet, 376 (9754); 1721-22. 2010.
7. Öztürk R, Enfeksiyonların değişen epidemiyolojisi ve COVID-19. SD 2020 (56) : 14-17