Covid-19 izolasyonunda Alzheimer hastaları için müzik: Temel bilgiler, pratik öneriler

Alzheimer hastalığı unutkanlık, yorgunluk, kelimeleri hatırlayamama, yeni şeyleri öğrenme zorluğu, sosyal geri çekilme ve karar vermede güçlük çekme gibi silik belirtilerle başlayıp günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülmesini engelleyen bellek ve iletişim bozuklukları ile ilerleyen ve motor beceri kayıpları, öz-bakım ve iletişim yetersizliği, ileri davranış değişiklikleri, yön bulamama ve kaybolma gibi sorunlar nedeniyle bakım verenlere tam bağımlılık hali oluşturan kronik nörodejeneratif bir hastalıktır. Dünyada halen 47 milyon olan Alzheimer hastası sayısının 2030’da 76 milyon ve 2050’de ise 135,5 milyona ulaşması beklenmektedir. Hastalık, benzer şekilde ülkemizde de hızla artmakta ve günümüzde yaklaşık olarak 600.000 aile bu hastalıkla mücadele etmektedir¹. Bu mücadelede tıbbi tedavilere ek olarak sunulan fiziksel, bilişsel ve psikososyal destek sağlamaya yönelik ilaç-dışı yaklaşımlar, Alzheimer bakımının önemli bir bileşenidir. İçinde bulunduğumuz Covid-19 salgınında evlerde ve bakım kurumlarında kapalı kalan, ziyaret ve sosyal etkinlik sınırlılığı nedeniyle çevreyle etkileşimleri azalan hastaların bu yönde daha çok desteklenmesine ihtiyaç vardır. Bu ihtiyacın karşılanması için müzik-beyin etkileşimi temelli müzik terapi müdahalelerinin yanı sıra, ailelerin ve bakım verenlerin konuya ilişkin kısa süreli spesifik eğitimler ve belirli ilkeler çerçevesinde gerçekleştirebileceği müzikli uygulamalarından da yararlanmak mümkün görünmektedir.

Müziğin beyin üzerindeki etkileri neden güçlüdür?

Müziği anlama / algılama, müzik yapma ve müzikten keyif alma becerileri, erken çocukluk yıllarından başlayarak yaşam boyu devam eden evrensel bir özelliktir. Bilimsel araştırmalar, müziğin otonom sinir sistemi ve hormon faaliyetlerini düzenlemesi yanında; ritim, melodi, armoni gibi müzik elemanlarının birçok beyin alanını ve bu alanlar arasındaki sinir yolaklarını aktive ederek duyusal, motor, bilişsel ve duygusal işlevleri etkileyebildiğini göstermektedir. Müzik dinleme, enstrüman çalma, şarkı söyleme gibi müzikal eylemlerle ilgili işlemler seslerin analiz edildiği ve işitme duyusunun gerçekleştiği temporal korteks, duyu ve hareketi yöneten sensoryal ve motor korteksler, davranışları düzenleme ve karar verme sürecinde önemli rolü olan prefrontal korteks, hemisferler arasındaki entegrasyonu sağlayan korpus kallosum, ödül-haz sistemi ile etkileşim içinde duygu-durumsal yanıtları oluşturan amigdal ve akumbens çekirdekleri, görme işlemlerini yürüten oksipital korteks, sıralama-zamanlama işlemlerine katkıda bulunan serebellum ve bellekle ilgili hipokampus gibi çok sayıda beyin bölgesini kapsayan geniş bir nöron ağında yürütülmektedir². Yine bu büyük ağda işlem gören algı, bellek, emosyon ve hareket gibi müzik dışı fonksiyonları aktive etme gücü nedeniyle müziğin Alzheimer hastalığı ve diğer sensorimotor, psikososyal ve nörokognitif bozukluklara karşı kullanılma potansiyeli yüksektir.

Alzheimer hastalığında müzikal bellek ve müzik terapi

Fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları, müzikle ilgili beyin işlemcilerinin ve özellikle müzikal belleğin, yaşlanma ve demans durumlarında oluşan dejenerasyondan göreceli olarak daha az etkilendiğini ortaya koymaktadır³. Bu ilginç korunma fenomeni, Alzheimer hastalığı gibi yaşlanmayla ilgili nörolojik hastalıkların rehabilitasyonunda müziğin umut verici bir araç olarak kullanılması yolunda önemli bir fırsat olarak değerlendirilmekte ve bu yönde yapılan bilimsel araştırmalar büyük bir hızla çoğalmaktadır. PubMed veri tabanında yer alan, son 10 yılda yapılmış konuya ilişkin 685 yayının hemen tamamı müziğin Alzheimer ve diğer demanslar üzerindeki olumlu etkisini desteklemektedir. Bilindiği gibi, kanıta dayalı sağlık hizmetlerinde dikkate alınan en yüksek standart, sistematik Cochrane incelemelerinin sonuçlarıdır. Demans hastalarına yönelik müzik temelli terapötik müdahalelerin etkinliğini değerlendirmek üzere 2017’de yapılan bir Cochrane incelemesinde, en az beş seanslık uygulamaların depresyon, anksiyete ve genel davranış sorunlarını azalttığı, duygusal refahı ve yaşam kalitesini yükselttiği ve daha az da olsa bilişsel performans üzerinde olumlu etkilerde bulunduğu ortaya konulmuştur⁴. Çeşitli çalışmalar, müziğin Alzheimer demanslı bireylerde gerginlik ve ajitasyonu azalttığını⁵, kimlik bilgisi ve çevre farkındalığını artırdığını⁶, evde yapılan yürüme çalışmalarını kolaylaştırdığını⁷, hastaların şarkıları ve müzikli sözleri müziksiz sözlere göre daha iyi hatırladığını⁸ bildirmektedir. Özetle, Alzheimer hastalığına yönelik müzik terapi yaklaşımlarını destekleyen bilimsel kanıtlar oldukça yeterlidir.

Akademik müzik terapi programlarının ve müzik terapi uygulamalarının yerleşik ve yaygın olduğu ülkelerde, Covid-19 günlerinde Alzheimer Demans hastaları için aileler ve bakım verenler tarafından yapılabilecek müzik temelli uygulamalara ilişkin rehberler önerilmekte, bu uygulamaların yetkin bir müzik terapistinin süpervizyonu altında yürütülmesinin daha etkili olacağı belirtilmektedir. Ülkemizdeki yükseköğretim kurumlarında henüz müzik terapisti yetiştiren lisans / lisansüstü programlar bulunmamakta, Sağlık Bakanlığı’nca bütüncül bir sağlık anlayışı ile yapılan öncü düzenlemeler çerçevesinde başlatılmış olan kısa süreli müzik terapi sertifika eğitimleri ise halihazırda eğitici yetkinliği, süre, müfredat, staj ve süpervizyon gibi birçok önemli konuda eksik ve iyileştirmeye açık yönler taşımaktadır. Mevcut durum, müzik terapi alanını geliştirmeye dönük çalışmaların sürdürülmesini, bu arada, olumsuz Covid-19 koşullarının derinleştirdiği psikososyal ve bilişsel sorunlara karşı müziğin olumlu etkilerinden yararlanmaya dönük diğer seçeneklerin de dikkate alınmasını gerektirmektedir.

İzolasyon günlerinde Alzheimer hastalığına karşı müzik: Hangisi daha etkili? Müzik seçimini nasıl yapalım? Nasıl uygulayalım? 

Güncel bilimsel veriler, her bireyde aynı etkiyi yapan mucize müziklerin ya da her derde deva olan şarkıların / makamların söz konusu olmadığını göstermektedir. Müzik terapi uygulamalarında en etkili müzik, bireyle bağ kurmayı kolaylaştıran müziktir. Başka bir deyişle en iyi müzik; kişinin kendi seçtiği, seçim yapamadığı durumlarda ise kişilik özelliklerine, yaşam tarzına, kültürel yapısına, ilgi alanlarına, alışkanlıklarına ve müzikle ilgili geçmiş yaşantılarına uygun olarak başkası tarafından seçilen müziktir.

İçinde müzik ögesi bulunan anıların çoğu anne ninnileriyle, düğün-eğlence-yaş günü-yıl dönümü kutlaması yapılan keyifli günlerle, marşlar söyleyerek uygun adım yürüdüğümüz öğrencilik / askerlik dönemleriyle ya da ‘bizim şarkımız’ olarak nitelenen şarkıların eşliğinde yaşanmış özel anlarla ilgilidir. Alzheimer hastalarının çoğunda, geçmiş yaşantılarda yeri olan müziklerin / şarkıların otobiyografik hafızayı canlandırdığı bilinmektedir. Daha da önemlisi, müziğin yarattığı zihinsel canlanmanın eşlik ettiği olumlu ortam, hastalarla aktif bağlantılar kurmak için de elverişli bir çerçeve sunmaktadır.

Alzheimer hastaları ile yapılacak etkileşimli müzik uygulamalarına “Birlikte biraz müzik dinleyelim mi?”, “Sevdiğiniz şarkılar hangileriydi?”, “Hadi … şarkısını beraber söyleyelim!” ya da “Şu şarkılardan hangisini dinlemek istersiniz?” gibi motive edici cümlelerle başlamak işe yarayabilir. Hastanın sevdiği, eskiden söylediği ya da anılarında yeri olduğu tahmin edilen müzikleri / şarkıları belirlemek için diğer aile büyüklerinden veya eski arkadaşlarından yardım alınabilir. Hastanın müzik seçme sürecine katılımını sağlamanın mümkün olamadığı durumlarda aşağıda sıralanan diğer yollar da denenebilir. Ancak her durumda, uygulamalar konusunda dikkat çekilen temel ilkelere özen gösterilmelidir.

• Küçük bir araştırmayla, hastanın gençlik yıllarına-özellikle 15-30 yaşlarına denk düşen dönemlerde hangi şarkıların popüler olduğunu öğrenerek bunlardan oluşan bir dinleme listesi hazırlanabilir. Böyle bir listede hastanın tanıdık hissedeceği parçaların bulunma olasılığı az değildir.
• Özellikle orta-ileri evre Alzheimer hastalarında görülen ajitasyon davranışlarını azaltmada sözsüz, yumuşak ve belirli düzeyde dinamik bir ritmik örüntü içeren klasik müzikler yararlı olmaktadır. Bu tür uygulamalar için, orta-ileri evre Alzheimer hastaları ile yaptığımız bir pilot çalışmada⁵ etkili olduğu görülen Klasik Batı Müziği ve Klasik Türk Müziği eserleri (Mozart’ın iki piyano için D Majör Sonatı-KV 448), Johann Pachelbel’in üç keman ve sürekli bas için kanonu, Benli Hasan Ağa’nın Rast Saz Semaisi, Gazi Giray Han’ın Hüseyni Peşrevi) ve benzer müzikler kullanılabilir.
• Etkileşimli müzik dinleme çalışması hastanın başka bir şeyle uğraşmadığı, sakin, uyanık ve etkileşime yatkın olduğu gündüz saatlerinde gerçekleştirilmelidir.
• Uygulama ortamı -telefon, TV, diğer kişilerin sohbeti, çevre gürültüsü vb.- rahatsız edici ve dikkat çeldirici unsurlardan mümkün olduğunca arındırılmış ve doğal olmalıdır.
• Oturumlar her defasında 10-12 dakikayı geçmeyecek şekilde düzenlenmeli, müziğin volümü hastayı rahatsız etmeyen-ancak yeterince iyi işitilen bir düzeyde tutulmalıdır.
• Müzik dinleme sürecinde mutlaka hastayla birlikte olunmalıdır. Müziği başlatıp ortamdan uzaklaşmak, ortaya çıkabilecek olası rahatsızlıkları gözden kaçırmak yanında müziğin oluşturabileceği iletişim-etkileşim fırsatlarını kullanamamak anlamına gelir. Müzik dinleme sürecinin ‘anda ve birlikte olarak’ interaktif bir çerçevede hastayla paylaşılması, müzik aracılığı ile canlanan anılarla ilgili sohbet etmeyi, duyguları ve ihtiyaçları anlamayı kolaylaştıracak, kendilik bilincini ve çevre farkındalığını geliştirecek, zaman zaman da müziğe eşlik etmek, oynamak, dans etmek gibi eğlenceli etkileşimler yaratacaktır.
• Müzik terapi perspektifinden bakıldığında, interaktif müzik dinleme uygulamalarının mekanik ve ruhsuz bir yapıdan uzak olması şarttır. Uygulamaların her aşamasında şefkatli, sabırlı, anlayışlı, içten ve güven veren bir davranış örüntüsü sergilenmelidir.
• Israrcı yaklaşımlar Alzheimer hastasını huzursuz edebilmektedir. Sağlık uygulamalarında her zaman akılda tutulması gereken en temel ilke “Primum non nocere!” (Önce, zarar verme!) ilkesidir. Farklı yollarla, çeşitli müziklerle yapılan birkaç denemeye rağmen hastanın müzikle hiç ilgilenmediği veya müzikten hoşlanmadığı / rahatsız olduğu gözlemleniyorsa, uygulama yumuşak bir biçimde sonlandırılmalı, kesinlikle ısrarcı olunmamalıdır.

Müziğin hayata kattığı güzelliklerin çoğalmasını, müzik terapi uygulamalarının yaşlı ve Alzheimer bakım planlarında rutin olarak yer aldığı günlerin yakın olmasını diliyorum.

Sevgiyle…

KAYNAKLAR

1. ‘Demans Bakım Modeli Raporu’ Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı. https://ailevecalisma.gov.tr/media/9332/demans-bak%C4%B1m-modeli-proje-kitab%C4%B1.pdf. (Erişim: 24.08.2020)
2. Torun Ş. Nörolojik Hastalıklarda Müzik Terapi ve Müzik Uygulamaları. Mutluay F, editör. Nörolojik Hastalıklarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.71-8.
3. Jacobsen JH, Stelzer J, Fritz TH, Chételat G, La Joie R, Turner, R. Why musical memory can be preserved in advanced Alzheimer’s disease. Brain. 2015; 138(8): 2438–2450.
4. van der Steen JT, van Soest-poortvliet MC, van der Wouden JC, Bruinsma MS, Scholten RJ, Vink AC. Music-based therapeutic interventions for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; 5-CD003477.
5. Torun Ş. Music Therapy in the Agitation of Moderate-to-Severe Alzheimer’s Disease: A Feasibility Study. VII. International Hisarlı Ahmet Symposium, Abst. Book. 2016. p.339-340.
6. Arroyo-Anlló EM, J.P. Díaz JP, Gil R. Familiar music as an enhancer of self-consciousness in patients with Alzheimer’s disease. Biomed Res Int. 2013; Article ID 752965
7. Wittwer JE, Winbolt M, Morris ME. Home-Based Gait Training Using Rhythmic Auditory Cues in Alzheimer’s Disease: Feasibility and Outcomes. Front Med (Lausanne). 2020; 6:335.
8. Irish M, Cunningham CJ, Walsh JB, Coakley D, Lawlor BA, Robertson LH, et al. Investigating the enhancing effect of music on autobiographical memory in mild Alzheimer’s disease Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 22: 108-120.