Ülkemizde sunulan sağlık eğitimi organ sistematiği üzerine kuruludur. Yani branşlaşmalar organlar baz alınarak yapılmıştır. KBB, göz hastalıkları, üroloji, ortopedi, beyin ve sinir cerrahisi, nöroloji, dermatoloji gibi örnekler verilerek bu çok rahat gösterilebilir. Ana branşlardan sayılan genel cerrahi, çocuk hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum ile iç hastalıkları her ne kadar ilk etapta bu organ bazlı ayrışmaya aykırı gibi gözükseler de, bu ana dalların kendi içerisinde doğurdukları yan dallar yine organ sistematiği baz alınarak ayrışmaya gidilmiştir. Gastroenteroloji, nefroloji, hematoloji, gastroenteroloji cerrahisi, endokrinoloji vs. daha birçok örnek verilerek çoğaltılabilir.
Yan dallaşma sürecine çocuk hastalıkları ve iç hastalıklarından sonra dahil olan genel cerrahi ile kadın hastalıkları ve doğum anabilim dallarında bu süreç hem sancılı hem kavramsal kargaşaya yol açacak şekilde ilerledi. Genel cerrahi örneğini verecek olursak; genel cerrahide onkolojik cerrahi, gastroenteroloji cerrahisi, harp cerrahisi, periferik damar cerrahisi ve yoğun bakım uzmanlığı şeklinde resmi yan dallaşma süreci oluşmuştur(1). Bu yan dallaşmaya baktığımızda, iç hastalıklarındaki tıbbi onkoloji yan dalı tüm onkolojik vakalar için geçerli bir uzmanlaşma sürecini kapsarken, genel cerrahideki onkolojik cerrahi sadece gastrointestinal sistemle beraber tiroid ve memenin onkolojik cerrahisini kapsamaktadır. Her ne kadar kavramsal olarak geniş bir alanı kapsıyor gibi görünse de realitede onkolojik cerrahi beyin tümörü, kemik tümörü ya da mesane veya jinekolojik bir tümörü ilgilendiren bir cerrahi süreci kapsamamaktadır.
Gastroenteroloji cerrahisi uzmanları ve onkolojik cerrahi uzmanları -bu gruba genel cerrahi uzmanları da eklenebilir- aynı ameliyatları yapabilme yetkilerine sahiptir. Gayriresmî yan dallaşma sürecinde genel cerrahide hepato-pankreatikobilier cerrahi, transplantasyon cerrahisi (sertifikasyona tabi)(2), kolorektal cerrahi, üst gis cerrahisi, meme ve endokrin cerrahisi ile ilgilenen uzmanlar hepimizin bildiği gibi dernekleşme süreçlerini tamamlamış ve kendi bilimsel kongrelerini yapabilen bir ayrışmaya gitmişlerdir.
Bizim ülkemizde etkinlikten ziyade yetkin olma daha ön planda olduğu için, hangi üniversiteden mezun olursanız olun devlet bürokrasisi karşısında aynı branş diplomalarına sahip olmanız o alanda hem yetkin hem de etkin olduğunuzu göstermeniz için yeterlidir. Genel cerrahi ihtisası süresince abdominal travma, cerrahi gerektiren abdominal hastalıklar (karaciğer, pankreas, sürrenaller, mide ve barsaklar, dalak, safrayolları, karın içi yumuşak doku kitleleri), meme ve tiroid ile ilgili cerrahi işlemlerin hepsi için eğitim alınmakta ve alınan genel cerrahi uzmanlık belgesi tüm bu hastalıklar ile ilgili operasyon yapma yetkisi vermektedir. Malumunuz bu kadar geniş bir alanda ince detaylarına kadar organa, organ ile ilgili hastalıklara ve bu hastalıkların tedavi sürecine hakim olmak imkansız gibi bir şeydir. Bu imkansızlık ana dallar için yan dal sürecine girişi zorunlu hale getirmiştir. Genel cerrahi örnekleminde ele aldığımızda bu süreç daha emekleme aşamasındadır ve günümüz resmî yan dalları kavramsal kargaşaya yol açmakla beraber etkinlikle paralel olmayan yetkinlik sorununu da doğurmuştur. Günümüzde, iç hastalıklarının bir yan dalı olan ve ancak iç hastalıkları uzmanlığını bitirdikten sonra eğitim sürecine başlanılabilen bir yan dal olan gastroenterolojinin, yan dal uzmanını iç hastalıkları uzmanından ayıran hem etkinlik hem de yetkinlikleri mevcuttur. Bazı ilaçları reçete etmede ya da bazı işlemleri (ERCP, endoskopik işlemler vs.) yapmada iç hastalıkları uzmanının yetkisi olmadığı hepimizin malumudur. Bu ayrışma maalesef genel cerrahi ile kadın hastalıkları ve doğum ana bilim dallarındaki yan dal sürecine yansımamıştır.
Tıp eğitiminde ya da cerrahi eğitimde her zaman söylenen ilk ameliyat gold ameliyattır ve her hastanın gold ameliyat olma hakkı vardır. Gold ameliyatını gold yapan, aslında o ameliyat sürecini gerçekleştiren doktordur. Burada süreç kelimesini özellikle kullandım çünkü bir kanser vakasını sadece başarılı bir şekilde ameliyat etmek yetmiyor. Kanser tanısı almış bir hastanın multidisipliner yaklaşımla ameliyat öncesi evreleme, tümör konseyinde evreye göre gerekirse neoadjuvan tedavi gerekliliğini belirleme, evreye göre gerektiğinde onkolojik prensiplere uygun ameliyat yapma, ameliyat sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlarla mücadele edebilme ve hastaların kısa ve uzun süreli takibi için gerekli program ve sistematiğe sahip olma bu süreci kapsamaktadır.
Ülkemizde sağlık politikalarını belirlemede tek yetki Sağlık Bakanlığına aittir. Yine sağlık eğitimindeki politikalar, Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bağlı olarak kurulan Tıp ve Uzmanlık Eğitimi Daire Başkanlığınca belirlenir ve yürürlüğe konulur(3). Daire başkanlığı eğitim politikalarını belirlerken ilgili uzmanlık derneklerini YÖK ve ilgili kurullardan görüş alarak gerçekleştirir. Yani Sağlık Bakanlığı genel cerrahi ile ilgili bir konuda mevzuat hazırlarken yine biz cerrahlara başvurmaktadır. Biz cerrahların buradaki görevi, aslında bireysel ya da sınıfsal çıkarlar değil ülkenin kaliteli sağlık elemanı yetiştirmesi ve hastaların kaliteli sağlık hizmeti almasına yardımcı olmaktır.
Bu sürecin günümüz bilimsel veriler çerçevesinde daha doğru ve başarılı bir şekilde ilerlemesi için sadece yetkinlik değil, aynı zamanda etkinliğin de kemale ermesi kaçınılmaz bir sonuçtur. Biz cerrahi camiası olarak bunu tartışmak ve makul çözüm önerileri sunmak zorundayız. Evet, sonuç olarak, ETKİNLİK Mİ, YETKİNLİK Mİ? YOKSA HEM ETKİNLİK HEM DE YETKİNLİK Mİ?
KAYNAKLAR
1-https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/13221,rotasyonlarpdf.pdf?0
2- http://www.eshdb.saglik.gov.tr/
3- https://tuedb.saglik.gov.tr/
6 yorum
Elinize sağlık sevgili hocam. Etkinliğe sahip olmayan bir yetki nasıl olabilir? Demek ki o yetkinlik belgesini veren kurum ve hocalar yetersizdir. Ki bu görevini layıkıyla yapmamak anlamına da gelir.
Zaten uzmanlık sınavlarına asistanların kendi hocalarının oluşturduğu jüri ile girmesi de yanlıştır. Çünkü yeterliliği sorgulanan sadece asistan değil onları yetiştirenlerin de eğitimci olma durumları sorgulanmalıdır.
Tahminimce dünyanın hiçbir uygar ülkesinde bir asistanın uzmanlık sınavını, onun yetişmesinden sorumlu hocaları yapmıyordur.
2020 yılını bitirmek üzere olduğumuz bugünlerde hala asistanın değerlendirilip onu yetiştirmekle sorumlu olan hocaların değerlendirilmediği bir sistem bana garip geliyor.
Üniversite: Bir dekan anlatıyor/ Henry Rosovsky’nin TÜBİTAK yayınlarından çıkan kitabı da bu konuda Ufuk açıcıdır.
Bu konuyu gündeme getirerek tartışılmasını sağladığınız için tekrar teşekkürler
Sevgili Adem
Öncelikle güzel ve pozitif yorumun için teşekkürler. Malumunuz ülkemizde üniversitelerin çoğalması sonucu birçok neden –doğru, yanlış- sıralanarak tıp fakültesi sayılarında artış meydana gelmiştir. Ülkemizdeki tıp fakülteleri ile ilgili şöyle bir çalışma gözüme çarptı paylaşmak isterim. “Türkiye’de 2019 yılında 117 devlet ve vakıf üniversitesinin “Tıp” bölümlerine öğrenci kaydı yapılmıştır. Bu tıp fakültelerinden 38’inin mezuniyet öncesi eğitim programı akreditedir. Eğitim programlarının akredite olabilmesi için 14 tıp fakültesinin de başvurusu bulunmaktadır. Tıp eğitiminin değerlendirilmesi alanında, bağımsız kimliği ve yetkinliğiyle yurt içi ve dışında kabul gören, TEPDAD tarafından akredite edilmiş mezuniyet öncesi eğitim programlarının oranı sadece %32.5’i akreditedir. Başka bir ifadeyle, 69 tıp fakültesinin mezuniyet öncesi eğitim programlarının asgari standartları taşıyıp taşımadıkları bilinmemektedir. Önemli olan tıp fakültelerinin sayısını artırmak değil, var olan fakültelerdeki mezuniyet öncesi eğitim programlarını asgari standartları taşır hale getirmek ve bunu belgeleyebilmektir.
YÖK, 2019-2020 eğitim-öğretim döneminde 5’i yurt dışında olmak üzere, 122 tıp fakültesi için 15 bin 500 öğrenci kadrosu ilân etmiş ve sınavı kazanan öğrenciler Eylül 2019 tarihinde birinci sınıf öğrencisi olarak tıp eğitimine ilk adımını atmıştır. YÖK’ün verilerine göre, her bir tıp fakültesi için ortalama 123 öğrenci kontenjanı açılmıştır.” Buradan şu çıkarılabilir bazı genel cerrahi kliniklerinde belki 2 yada 3 öğretim üyesi bulunmakta ve bunlar aynı zamanda uzmanlık öğrencisi de kabul etmektedir. Genel cerrahi uzmanlık eğitimi 2- 3 öğretim üyesi ile gerçekleştirilebilecek bir branş değildir. Bu eğitimsel sorunların çözümü için tabii ki öncelikle genel cerrahi eğitim sorunları halledilmeli ardından sağlıklı bir yan dallaşmaya gidilmelidir. Amacımızda artık bu eğitsel problemleri gündeme getirmek ve doğru çözüm önerileri için platformlar oluşturabilmektir.
Sayın hocam elinize emeğinize sağlık. Önemli bir konuyu ele almışsınız. Başta kendi branşımız genel cerrahi olmak üzere her bilim ve anabilim dalların da bu tür sorunlar vardır. Bilim ve teknoloji ilerledikçe vede bu iş ile uğraşan hekim sayısı arttıkça bunların olması normaldir. Bunlar gelişmişlik göstergeleridir.
Genel cerrahi için obezite ve metabolik cerrahi yi de eklemek lazım. Aynı şekilde el cerrahisi de bunlardan birisi. Ayrıca meme ve batın başta olmak üzere estetik ile uğraşan eslekteaştımız da vardır.
Altı yıl temel tıp eğitimi ve daha sonra da 5 yıl genel cerrahi uzmanı temel eğitimi üstüne daha kısa bir eğitim ile bunların hepsi yapılabilir.
Ama ülkelerin nüfüsları, gelişmişlik düzeyi, hekim sayıları, sağlık tesisleri alt yapısı gibi verilere göre gelecek planlan alıdır. Bu işin içine mutlaka yök, sağlık bakanlığı, meslek dernekleri ve devlet personel başkanlığı ile devlet planlama teşkilatı da dahil edilerek planlanmalıdır.
Yetkinlik ve etkinlik ikisi de atbaşı giden gitmesi gereken konulardır. Buna keyfiyet mi kemiyet mi? De eklenmelidir.
Taşrada halen apandisit ameliyatı yapacak cerrah eksikliği olan bir ülkede yaşadığımızı da unutmayalım.
Hele hele son zamanlarda yaşanan gelişmeler ile tıp fakültelerini tercih etmede yaşanan puan düşüklüğü ile beraber TUS da cerrahi bıranşaların puanları yerlerde sürünüyor.
Dedikleriniz den daha önemli sorunlarımız var ve zamanla daha çok gün yüzüne çıkacak sanırım.
Selam ve saygılarımla.
Dr Heybet Semur
Genel cerrahi uzmanı
Diyarbekir Dağkapı Devlet Hastanesi
Bu yetki etki problemi gerçekten büyük bir sorun.
Genel cerrahi Yandal uzmanı olan insanların bir hak gaspı adeta.
Bir dahiliye uzmanı Endoskopi,Ercp, Eus yapamazken. Genel cerrahlar neden tüm gastrointestinal ameliyatları sınırsız, kontrolsüz, aynı puanlama gibi şekillerde yapabilmektedir.
Tabiki Yandal geçmişimiz kısa, ana dal geçmişi ise çok köklü. Fakat sertifikanın hakkı resmileşmedikçe gölgeden başka bir varlık sergilemek mümkün olmayacaktır.
“Bizim sizden hiç bir farkımız yok , biz de her şeyi yapabiliyoruz, sizin yan dal belgenizin hiç bir değer ve anlamı yok” gibi ifadeleri çok duydum. Hayatlarında görmedikleri ameliyatları onlara göstermiş olmamıza rağmen bu tür söylemler çok yaygın. Fakat ne yazıkki haklılar ve bize doğru olan eksiğimizi söylemekteler. Bu hak mağduriyetini birlik içinde hareket ederek doldurabiliriz belki. Ameliyat yapıp herkesten iyi olup farkımızı belli ederek bu iş olmuyor, günümüzde güneş balçıkla çok iyi sıvanabiliyor. Köklü ve nüfuzlu olan ana branş sizi çok rahat bastırabiliyor. Bir gün Gastroenterolglar, tıbbi onkologlar, nefrologlar … gibi olabilmek dileğiyle, elimizden geleni yapmalıyız teşekkürler.
Değerli Şükrü Kardeşim,
Ülkemizde doktor açığı bulunan dönemlerde önce her ile bir doktor, sonra doktor doyumu başladıktan sonra 4 lü uzman branşlarda hekimler yeterli ve yetkin idi. Ancak son yıllarda hem hekim sayısının artması, hem geniş olan branşlarda alt branşlaşmaya gidilmesi nedeniyle etkin ve yetkin bir hekim kitlesi oluştu. Bu hekim kitlesi aynı zamanda hastaların tedavisinde etkinliklerini gösterdiler. Halkımız öteden beri böyle etkin ve yetkin kitlesini aramakta, taşrada biraz varlığı olan hastalar dertlerine şifayı ancak büyük şehir doktorlarında bulacaklarını biliyor, buna göre mobilize oluyorlardı. Son yıllarda bu halkın bilinçlenmesinin de artmasıyla daha fazla arttı. Günümüzde artık uzmanlar bulundukları dalın pratisyeni olarak kabul ediliyorlar. Kongrelerde artık ya uzmanlara informel bir branşlaşmaya gitmeleri yada malign olgular gibi komplike vakaların acil dışındaki elektif tedavilerini yapmamaları öneriliyor.
Sonuç olarak; halkın kültür düzeyi yükseldikçe, hekimde yetkinlik dışında etkinlik te aramaya başladı. Çünkü halk etkinliği olmayan hekim kitlesinin çok daha fazla komplikasyona sebep olduğunu gördü.