Şimdi geldiğimiz noktada artık hastalıklara göre değil, kişilere göre reçete yazma olanağını sağlayan farmakogenomiks, genetik varyasyonların ilaçla tedaviyi nasıl etkilediğini artık inkâr edilemeyecek bir şekilde gözler önüne sermiş durumdadır.
Hasta gruplarında aynı tanıya aynı reçete yazıldığı zaman dört farklı sonuç alma olasılığı ortaya çıkmaktadır. Birinci grupta hastalara verilen ilaç fayda sağlamış olmakla beraber aynı zamanda ciddi yan etkilerini, yani toksik etkisini de gösterir. İkinci gruptaki hastalara yazılan ilaç toksik etki yaparken herhangi bir yarar da sağlamaz. Üçüncü gruptaki hastalarda ilaç toksik değil, fakat yarar da sağlamamıştır. Sonuncu grup hastada ise verilen ilacın hem yan etkisi ya da toksik etkisi görülmemiş hem de yarar sağlamıştır. İşte şimdi, “geleceğin tıbbı” gibi sıfatlar da takılan “farmakogenetik” diye adlandırılan bilim dalında varılmak istenen nokta şudur: Hastaya verilmesi planlanan ilaçların her hastada hem zararlı etkisi ortaya çıkmasın hem de söz konusu hastalığı tedavi etsin. Onun için de yaklaşık 25 yıldır kalıtsal hastalıkların moleküler tanısında hizmet vermeye çalışan moleküler genetik tanı laboratuvarları bu alandaki en önemli görevi üstlenmiştir.
Geçen yıl İngiliz Tıbbi Genetik Derneği (“British Society for Human Genetics) tarafından yayımlanan bir bültende (January 2010, Issue 42) “Akciğer Kanserlerinde Farmakogenomiks-Kim, Nasıl, Nerede?” (Lung Cancer Pharmacogenomics-Who, How, Where?) konulu bir yazı konuyu aydınlatması bakımından önemli bir yer tutmaktadır. Bu yazıda hangi mutasyonların varlığında hangi ilaçların etkili olduğu vurgulanırken, bu testi yapmaya soyunan laboratuvarların hangi özellikleri taşıması gerektiği ve bunların kontrolünün hayati önem taşıdığı açık olarak vurgulamaktadır. Örneğin; EGFR mutasyonu görülen hastalarda tedavi planının yapılması hayati önem taşımaktadır. Eğer yanlış bir DNA tanısı konmuşsa tedavi de sonuçsuz kalacaktır.
Burada hem klinisyene hem de ilgili laboratuvara çok büyük sorumluluk ve görev yüklenmektedir. Klinisyenin her hastaya aynı reçeteyi yazmayıp, laboratuvar sonucuna göre ilacı hastaya vermesi gerekmektedir. Laboratuvarın da yanlış sonuç vererek klinisyenin yanlış ilaç yazmasına neden olup hastaya zarar vermemesi gerekmektedir.
Hangi kanserlerde hangi mutasyonlarla birlikte hangi ilaçların verilmesi gerektiği Pharmacogenomics [(2011; 12(1): 113-24] dergisinde farmakogenomiksi esas alan reçete için “Pratik Öneriler” adlı bir makale yayımlanmıştır. Buna göre farmakogenomik esasına dayanan tedavinin en önemli on adet yararı sıralanmaktadır. Ben de bu makaleden alınan aşağıdaki örnekleri ilgilenenlerin bilgisine sunuyorum:
1- Tümörde EGFR mutasyonu saptanan hastalardan ilerlemiş ya da metastatik olan küçük hücreli olmayan akciğer kanserlerinde gefitinib ve erlotinib,
2- Tümörde KRAS mutasyonu saptanan hastalardan metastatik kolon kanserlerinde cetuximab ve panitumumab tedavisi önerilmektedir.
3- TPMT genotipi, azathioprine ve 6-mercaptopurine tedavisi gören hastalarda bu ajanların hematotoksisitesini önler.
4- CYP2D6 genotipi, östrojen reseptörleri için pozitif olan postmenopozal meme kanserlerinde tamoxifen’in etki durumunu belirler.
5- CYP2C19 genotipi, miyokard enfeksiyonlarında clopidogrel cevabının belirlenmesi açısından önemlidir.
6- CYP3A5 genotipi, normal transplantasyonda tacrolimus dozunu belirlemede en iyi yardımcıdır.
7- CYP2C9 ve VKORC1 genotipi, başlangıç dozu olarak warfarin dozunun en iyi belirtecidir.
8- HLA-B*5701, AIDS hastalarında abacavir hipersensitivitesini önler.
9- HLA-B*5701 aleli, flucloxacillin’e bağlı karaciğer hastalıklarında abacavir hipersensitiviteyle bu alel ilişkili bulunmuştur. Genetik test hangi hastanın hipersensitivite için risk altında olduğunu gösterir.
10- OATP1B1 yüksek risk altındaki hastalara maksimum statin dozunun ayarlanması konusunda yol gösterir.
Görüldüğü gibi, her hastanın aynı ilaca karşı oluşturduğu cevap kendi genetik yapısına bağlı olarak farklı olmaktadır. Dolayısıyla her hastanın kendisine uygulanan ilaç tedavisinden yararlanabilmesi için yeni yeni ortaya çıkan genetik olanaklardan yararlanması gerekmektedir. Bu olanaklar ülkemizde de vardır ve hem hastaların hem de klinisyenlerin yararlanmasını beklemektedir. Yeri gelmişken şunu da belirtmekten geçemeyeceğim; bazı genç arkadaşların sandığı gibi ülkemizdeki tıbbi genetik çalışmaları yeni değil ve pek çok Avrupa ülkesinden de övünçle söylüyorum ki, ileridir. Bunu da not olarak düşmüş oldum.
Yeni bir konuda buluşuncaya kadar esen kalın, sağlıklı kalın.