Son günlerin baş döndürücü yoğun gündemi içerisinde, sağlık sektörünü de yakından ilgilendiren bir gelişme dikkatlerden kaçtı. Sigorta şirketleri, kasko sahtekârlıklarından bıkarak “kara liste” oluşturdular. Oluşturulan ortak “Sigorta Suistimalleri Bilgi Sistemi” sayesinde, çeşitli sahtekârlıklarla sigorta şirketlerinden haksız tazminat talep eden “yüksek riskli müşteriler” kayıt altına alındı. Diyeceksiniz ki, bunun sağlık sektörü ile ne ilişkisi var? Ne yazık ki bu kara listede bazı meslektaşlarımız da yer alıyor.
Biliyorsunuz, özel sağlık sigortası olan bir hastaya ameliyat endikasyonu koyduğumuzda, muayene bulgularını detaylı bir şekilde raporlayıp, yaptırdığımız çeşitli tetkikleri de buna ilave ederek hastanın sağlık sigortasına gönderiyor ve provizyon bekliyoruz. Bugüne kadar hekimle sigorta şirketi arasında mevcut ve karşılıklı güvene dayanan sağlam ilişki sayesinde bu konuda bir sorun yaşanmıyordu. Ancak, son zamanlarda sigorta şirketleri hekimlerin operasyon endikasyonlarını daha titiz bir şekilde incelemeye, hatta bazılarını reddetmeye başladılar. Gerekçe olarak, sigortalı hastaya pek çok gereksiz endikasyonla operasyon kararı verildiğini, hatta bazı olaylara kaza süsü verilerek estetik ameliyatların bile yapıldığını bildirdiler.
Özel sağlık sigortalı hastaya daha kolay operasyon endikasyonu konulduğu bilinen bir gerçektir. Bu gerçeği ilk kez, bundan 25 yıl önce yurt dışında ihtisasımı yaparken İsviçre’de yapılan bir çalışmanın sonucu olarak öğrenmiştim. Bu çalışmada, özel sağlık sigortalı hastalara, sigortası olmadığından hastane masraflarını kendileri karşılayan hasta grubuna göre yüzde 30 daha fazla histerektomi endikasyonu konulduğu ortaya çıkmıştı. Yıllar sonra kendi ülkemde benzer sonuçlarla karşılaşacağım aklımın ucundan bile geçmemişti o yıllarda.
Bu işin suistimali, en çok dürüst ve ilkeli çalışan meslektaşlarımızı etkilemektedir. Bugün tüm sigorta şirketleri, özellikle endometriyozis cerrahisinde neredeyse operasyon süresinin yarısını tutan “adezyolizis” prosedürünü ödeme listesinden çıkartmıştır. KBB bilim dalında da pek çok uygulamanın sigorta şirketlerince ödenmediğini biliyorum. Bu sorunları çözecek olan kurum da, her branşın kendi mesleki kuruluş ve dernekleridir. Oluşturulacak “guideline”lara bütün meslektaşlarımızın uyması onları sigorta şirketleri nezdinde daha güçlü kılacaktır.