Günümüz araştırmacılarının en büyük konforlarından biri, ülkemizde uluslararası endekslere giren dergi sayısının artmış olması. Tüm araştırmacılar, makaleleri için uluslar arası büyük dergileri tercih etse de büyük bir miktar makalenin ülkemizdeki dergilerde yayınlandığı bir gerçek. Yayınlanabilmesinin konforu bir yana bu dergilerde yüksek standart sağlamanın zorluğunu en iyi bu dergilerin editörleri biliyor. Fakat tüm dergi editör kurulları aynı sorundan yakınıyor: Nitelikli hakem eleştirisi. Dergilerimize gelen yazıların kalitesinin düşüklüğü kadar yapılan hakem eleştirilerin yetersizliği ayrı bir şikâyet konusu olmaya devam ediyor. Birçok akademisyen, özellikle yetişme dönemlerinde nitelikli dergilerden aldıkları hakem eleştirilerinden ne kadar faydalandıklarından bahsediyorlar. Bilimsel yayınlar için olmazsa olmaz, bağımsız akran eleştirisinin kurumsal adı, hakem eleştirisi. Sorunları veya kazanımları bir yana, neden böyle bir kurum var?
Akademik çalışmalarda, özellikle tıp alanında yaşanan trajediler sonrası öncelikle ülkelerde ulusal seviyede ve 1980’lerden sonra uluslar arası seviyede düzenlemeler yapılmıştır. Bugün, klinik araştırmalara yön verecek ICH (International Conference on Harmonisation) tarafından düzenlenen, Helsinki Beyannamesi üzerinde yükselen İyi Klinik Uygulamalar (Good Medical Practice) çerçevesinde çalışmalara yön verilebilmektedir. İlaç çalışmalarından çok daha sonra cihaz çalışmaları ve sonrasında kök hücre, geleneksel ve tamamlayıcı tıp ve diğer alanlarda düzenlemeler yapılmıştır. Bu düzenlemeler ile ilgili çok temel bir okuma için Yale Üniversitesi’nden klinik farmakoloji bölümü şefi Dr. Robert J. Levine tarafından 1979’da yazılan bir makaleye dönmek gerekir [1]. Levine, bu yazısında standart uygulama ile araştırma arasındaki ayrım üzerinde durmaktadır.
Tıp teknolojisinde yapılacak yenilikler ve bunların günlük kullanıma nasıl gireceği konusu uzun yıllar tartışılmış bir konudur. Yenilikçi bir uygulama (yaygın adıyla inovasyon) ile araştırmayı birbirinden nasıl ayırabiliriz? Bu konu 1974 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde tartışılmış ve Amerikan Kongresi’nde Ulusal Araştırma Yasası olarak adlandırılan bir kanun çıkarılmıştır. Rutin klinik uygulama ve araştırma arasındaki farkı ortaya koymak üzere Yale Üniversitesi’nden klinik farmakoloji bölümü şefi Dr. Robert J. Levine komisyon başkanı olarak seçilmiş ve bu konuda bir ilk görüş yazısı yazmıştır [1]. Levine ilk olarak araştırma gönüllüsü ve hasta kavramları üzerinde durmuş ve bunların ayrımının yapılması gerektiğini fark etmiştir. Sonrasında doktorun rolü önemli olmaktadır. Doktorun amacı tamamen iyileştirme amaçlı mıdır yoksa araştırmasıyla ilgili bir veri mi toplamaktadır?
Araştırma ve iyileştirme arasındaki farkı ortaya koyabilmek için Levine, sistematik bir yaklaşımla bu ayrımı yapmanın önemini vurgulamıştır. Burada akran değerlendirmesi (peer-review), etik kurullar, düzenleyici kurumlar hep beraber araştırma ve kabul edilen standart tedavi ayrımını yapmakta yardımcı olabilecek yapılar olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yapılar belirli tedavileri onaylamayabilseler de bireysel bazı hekimler bu grupların önerileriyle aynı fikirde olmayabilir. Bu sınırı belirlemede işleri karıştıran bir diğer faktör süreçlerin karmaşıklığıdır. Bir tedavi sürecinin kimi kısımları standart tedavi içinde olmakla beraber bazı yönleriyle araştırmanın parçası olabilir. Burada gönüllülerin bilgilendirilmesinin önemi biraz daha belirgin olmaktadır. Gönüllü, bu karmaşık süreçte standart uygulama bile araştırma arasındaki farklar konusunda bilgilendirilmelidir.
Levine, standart veya en uygun tedavi ayrımının yapabilen bir kurum olmadığında işlerin zorlaştığını vurgulamaktadır. İlaç için Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından görülen işlevin cerrahi, girişimsel tanısal test (biyopsi, kateterizasyon, vb), tanısal ve tedavi araçları, radyoizotoplar, radyasyon ve psikoterapi uygulamalarında karşılanamadığını ve bu alanlarda bir standart oluşturmanın zorluğunu vurgulamıştır. Standart oluşturulamayan bir yerde ve bu işlevi üstlenecek bir kurum yokluğunda araştırma ve standart uygulama ayrımı yapmak imkânsız hale gelmektedir.
Levine, ilaç (veya tedavilerin) sadece inovasyon sürecinde test edilmelerini ve ruhsatlandırıldıktan sonra bu testlerinin yapılmamasını (daha doğrusu yapılamayacağını) önermiştir. Nitekim FDA tarafından 1938-1962 arasında yapılan ve 1969’da bitirilmesi planlanan DESI (Drug Efficacy Study Implementation) çalışmada birçok ata ilacın etkinlik çalışmaları tamamlanamamıştır. 1970’lerin sonunda bile hala veriler toplanmaya çalışılıyordu. Burada bir sürpriz yoktur aslında. İlaç onaylandıktan sonra çalışmaya gönüllü bulmak da zorlaşmaktadır. Tabi aynı durumda sonuç Türkiye’de aynı olur mu, bilemiyorum. Daha sonraları, ruhsat sonrası takip için gereken famakovijilans ile bu süreçte bilgi toplama yöntemleri standart hale getirilmiştir. Benzer bir uygulama yeni yayınlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliğiyle tıbbi cihazlar için de geçerli olacaktır. Levine, düzenlemeye istisna durumlar olarak acil tedavi gerektiren ve daha iyi bir tedavi seçeneği bulunmayan ve hayati tehlikesi olan hastalıkları göstermiştir.
Burada çok kısa bir şekilde özetlenen araştırma süreçlerinin ortaya çıkış serüveninde önemli bir öğenin akran değerlendirmesi (peer-review) olduğu görülmektedir. Bilimsel araştırmaların sistematik bir yaklaşımla değerlendirildiği günümüzde, akran değerlendirmesi, bağımsız editör kurulları tarafından körleme yöntemle görevlendirilen hakemler tarafından yapılmaktadır. Dolayısıyla, hakemin araştırmanın değerlendirilmesinde merkezi bir rolü vardır. Tüm dünyada yaygın bir sorun olan nitelikli hakem eleştirisini karşılamak üzere oluşturulan bir sistem olan Publons, ülkemizde yaygınlaşmaya başlamıştır. Ancak, bu konudaki tüm çabalara karşın hakem eleştirisi nitelikli yayınlarda en nadir bulunan kaynaklardan biri olmaya devam etmektedir. Bunun birkaç önemli nedeni olmalıdır.
Öncelikle, her aşamasında bütçelendirilen hakem eleştirileri ile ilgili herhangi bir ödeme yoktur. Üst düzey bilgi gerektiren ve önemli bir mesai yapmaya ihtiyaç gösteren hakemlik için dünyanın hiçbir dergisi hiçbir ödeme yapmamaktadır. Buna, tüm makalelerini ancak yüksek ücretle erişebildiğiniz dergiler dâhildir. Aslen ilginç olan nasıl hala nitelikli hakem bulabildiğimiz olmalıdır. Bir diğer önemli sorun, herkesin her konuda hakemlik yapamayacağı gerçeğidir. Editörler görevlendirme aşamasında bu sorunu çözmeye çalışsalar da artan başvuru sayısına karşılık gelen hakem havuzuna sahip değiliz. Hakemlerimizin en sık kullandığı tartışma noktalarından biri şudur: “Literatüre anlamlı katkısı yok”. Bu tür bir eleştiriye verilebilecek iki yanıt olduğunu düşünüyorum. Hangi literatüre ne tür bir katkıdan bahsediyoruz? Çünkü, bir cümle olarak verilen bu ifadenin aslen uzun bir açıklamayla gelmesi gereklidir. Bu ifadeleri kullanan hakemleri haklı kılan diğer soruysa “bu makaleyi değerlendirmeye gerek var mı” sorusudur.
Günümüz araştırmalarının merkez sorusu, en azından ülkemizde bu olması gerektiğini düşünüyorum. Birçok akademik disiplinde birçok kişinin yaptığı sayısız çalışma, tez ve ödev birçok hakem tarafından inceleniyor. Eleştiriler yazılıyor, düzeltmeler yapılıyor, editörler ve baskı süreçlerinden geçiliyor ve birçok makale basılı veya internet ortamında yayınlanma şansını buluyor. Acaba, bu makaleleri, yazarları dâhil kaç kişi okuyor? Kaç kişi, kendi ürettiği bilgi ile yaptığı uygulamalara yön veriyor veya bir diğerinin yaptığı bir araştırmaya bakarak kendi rutinlerini sorguluyor? Hangi bilgiyle donanmamız gerekiyor klinik süreçlerimizi (veya diğer disiplinlerdeki pratiklerimizi) mükemmelleştirmek için? Bilgiye ulaşma serüvenimiz nedir? Akademisyenlerin kişisel özellikleri veya beklentileri bir yana, acaba ülkemizdeki otoriteler, ABD veya Avrupa’daki eşdeğerleri gibi ülkemizde toplanan verilerden bir beklenti içindeler mi? Herhangi bir uygulama için, otoritelerin koyduğu bir kılavuz veya beklentilerin yönetildiği bir sistem var mı? Yoksa tüm bilgi üretim işimizi, tamamen Amerikan ve Avrupa kurumlarına mı verdik taşeron olarak? Peki, otoritelerin merak etmediği bilgiyi bir akademisyen neden merak etsin? Pratiğinde bir fark yaratmayacak bir bilginin peşinden niye koşsun bir kişi? Bu kadar önemsiz bir bilgi yığınını değerlendirecek hakemleri nereden bulacağız? Akademik yükseltmelerde istenen puanları tamamlamak için yazdığımız ve kendimizin de merak etmediği, çoğunun yöntem sorunları arşa varan bilgi yığını olmasa ne olur? Bizi doçent yapmak dışında ne işe yarıyor yazdığımız makaleler? Bu sorular canınızı sıkıyorsa, öncelikle bilgiyle ilişkimizi gözden geçirmeli ve bilgiye gerçekten ihtiyacımız olup olmadığını sorgulamalıyız. Bilgiye ihtiyacımız varsa, bunu kullanmanın sistematik yollarını bulmak zorundayız. Ancak ondan sonra nitelikli yayınlarımız ve nitelikli hakemlerimiz artabilir.
Etik kurul kararları veya editör eleştirileriyle düzeltme alan akademisyenlerin (veya genç araştırmacıların ve hatta daha kıdemlilerin) ortak noktası hassas ruhları. Hepimiz, pamuklara sarılmış kalplerimizi acımasızca yaralayan etik kurul üyelerine veya dergilerin hakemlerine kırgınız muhteşem araştırmalarımızı yerden yere vurdukları için. Bilginin, aklın acımasız süzgecinden geçmeden sınanmayacağını öğretmediler bize. Bilgiye ulaşmak için sayısız kereler başarısız olacağımızdan bahsetmediler. Büyük hacimli bilgiye ulaşmak için bir ay boyunca gazetelerden kestiğimiz kuponları biriktirerek evimizdeki kütüphaneye koyduğumuz ansiklopediler gösterdi bize bunu. Sadece bekle, kupon biriktir ve bingo. Artık her şeyi bileceksin. Akademik hakemlik süreçleri kupon biriktirerek geçilse ne güzel olurdu değil mi?
Kaynaklar
1. Levine RJ. Clarifying the concepts of research ethics. Hastings Cent Rep. 1979 Jun;9(3):21-6.
Prof. Dr. Adil Polat
Haziran 2022
Bağcılar, İstanbul