*Bu yazı dizisinin devam yazısını Londra’da Tavistock Cinsiyet Kimliği Gelişim Kliniği Kapatılırken Şimdi Durup Düşünme Zamanı – Akademik Akıl (akademikakil.com) adresinde okuyabilirsiniz.
Şaşkınlıkla, bu nereden çıktı, böyle bir şey mümkün mü, diye soran bakışlarınızı hisseder gibiyim. Evet, haklısınız… Bu yazımız, baştan sona pek çok şaşırtıcı gelişmeyle dolu.
Cinsiyet hoşnutsuzluğu, bireyin doğum cinsiyeti ile hissettiği cinsiyeti arasında uyumsuzluk olmasıyla ortaya çıkan sıkıntı durumudur. Bu kişiler, doğum cinsiyetlerinden farklı olan cinsiyet kimliklerine göre yaşama konusunda güçlü bir arzuya sahiptirler. Cinsiyet hoşnutsuzluğu her zaman olmasa bile, çoğu zaman ilk belirtilerini çocukluk döneminde gösterir (1). Çocuk ve ergenlere sunulacak psikiyatrik destekle cinsiyet hoşnutsuzluğu erişkinlik dönemine kadar izlenebilir. Bu sürede olguların cinsiyet hoşnutsuzluğu belirtileri gerileme gösterebilir de. Cinsiyet hoşnutsuzluğu olan bireylerin bir kısmı cinsiyet değiştirme sürecince girmekte ve sonraki yaşamlarını öyle sürdürmektedirler. Çocuk ya da erişkin, cinsiyet kimliği ya da cinsel yönelimle ilgili farklılık gösteren bütün bireyler yaşantılarında pek çok olumsuzlukla karşılaştıkları için ruh sağlığı çalışanlarının etkin desteği zorunlu ve gereklidir.
Hollanda’da bir klinik, 1990’lı yıllardan başlayarak, çocukluk döneminde saptanan Cinsiyet hoşnutsuzluğu olgularının erişkinlik dönemine kadar cinsiyet değiştirecek gibi izlenmelerini öngören bir “protokol” geliştirdi (2). Buna göre, saptanan çocuklara puberte (büluğ, erinlik) sürecinde, sex hormonlarını baskılayacak puberte baskılayıcı (PB) denilen özel bir ilaç verilecek, bunu 16 yaş sonrasında karşı-cins hormonlarının başlanması izleyecek ve böylece çocuk daha sonraki cinsiyet değiştirici cerrahi girişimlere hazırlanacaktı. Aşama aşama ilerlenen bu sürece, Dutch protokolü adı verildi. Böyle bir sürece bir çocuk nasıl karar verir, hangi ebeveyn buna dahil olur ve hangi klinik burada sorumluluk alır soruları yanıtlanmadan bir de bakıldı ki Dutch protokolü pek çok Batı ülkesinde yaygınlaşmaya başlamış bile.
Dutch protokolünün babalarından Endokrinolog Profesör Louis Gooren 1996 yılında verdiği bir demeçte söz konusu puberte baskılayıcı müdahalelerin güvenli olduğunu savunurken davranış bilimleri açısından doğru şeyi yapıp yapmadıklarına sorgulamaktadır. On üç yaşındaki çocukların ne yaptıkları ile ilgili sonraki zamanlarda soru işaretleri olmayacak mıdır? Bu söz ona aittir (3).
İşte bu sorular, 2020 yılında Birleşik Krallık’ta Yüksek Mahkeme önüne getirildi. Londra’da Tavistock and Portman NHS Foundation Trust’a bağlı olarak hizmet veren Cinsiyet Kimliği Gelişim Kliniği’nde 2010 yılından beri Cinsiyet Hoşnutsuzluğu tanısı almış çocuk ve ergenlere PB verilerek malum “protokol” uygulanıyordu. Çocukların bazıları bu sürece daha 10 yaşında iken başlatılmıştı. Davacılar artık erişkin yaşta olan eski bir hasta ve bir başka çocuğun velisi idi. Medya tarafından ilgiyle izlenen davada konuşan davacı Quincy (Keira) Bell’e kulak verelim:
“…Sonra, cinsiyet değişimiyle ilgili ilk ciddi şüphelerim baş göstermeye başladı. Bu şüpheler, bedenim testosteron dolu olmasına karşın, kadın olarak doğmuş birisi olarak, ilk kez gerçekten fiziksel olarak erkeklerden ne kadar farklı olduğumu fark etmemle gelişti. Bir kız olarak doğmuş ve toplumda kız olarak büyümüş birisi olarak erkeklerle sohbet ederken giremediğim pek çok alan vardı. Çoğu zaman eksik olduğumu hissettiğim konuşulmayan bir ‘kod’ vardı.” Ve Quincy (Keira) Bell devam ediyor: “Anlamaya başladım ki, bir ergen olarak edindiğim bir erkeğe dönüşme görüşü kesinlikle bir fanteziydi ve bu mümkün değildi. Bedenimde ne kadar testosteron olursa olsun ya da ne kadar spor salonuna gidersem gideyim benim biyolojik yapım hâlâ kadındı. Toplum tarafından bir erkek olarak algılanıyordum, ancak bu yeterli değildi. Ne olduğumu görmeye başladım ki, bu sakalı olan bir kadındı. Kendimi bir sahtekar gibi hissetmeye ve cinsiyet değişimi öncesine göre gitgide daha fazla yitip gitmiş, yalnızlaşmış ve kafası karışık olmaya başladım.” (4).
Yargıçlar, savunma makamının PB ilaçların bir düşünme fırsatı yaratan ilaçlar olduğu savına karşın PB alan çocukların ne kadarının daha sonra karşı-cins hormonları almaya başladığını da araştırıyor ve anlaşılıyordu ki PB alan çocukların hemen hepsi bir sonraki aşamaya geçiyor veya geçiriliyordu. Mahkeme, bir bilimsel değerlendirme yapma konumunda olmadığını sık sık vurguluyordu. Tartışılan, çocuk ve ergenlerin Dutch protokolüne katılmaya onam verip veremeyecekleri konusuydu. Buna İngiliz hukuk sisteminde Gillick yeterliliği deniyor.
Duruşma tutanakları ve karardan anladığımıza göre adil ve kapsamlı bir yargılama yürüten yargıçlar 1 Aralık 2020 tarihinde sonuca vardı. Buna göre mahkeme yazımızda özetlediğimiz konulara 15 yaş ve altındaki çocukların onam veremeyeceğine hükmetti. Daha büyük çocuklar ise bu tür girişimlere ancak mahkeme kararı ile başlayabilecekler. Karar tutanağında, PB ile yapılan girişimlerin “yeni” ve “deneysel” olduğu da mahkemenin saptamaları olarak yer aldı. Yani mahkeme özet olarak dedi ki, bunlar daha çağ-çocuk, böyle konulara karar veremezler! Yaşasın Adalet! diyebileceğimiz bir sonuç.
Önümüzdeki süreçte, davanın temyiz duruşması yapılacak. Davanın sonlanması sonrasında klinik işlemlerin hızla kararın gereklerine göre düzenlendiğini haberlerini alıyoruz. Gözlemci hukukçular davanın yalnızca kaybedilmediğini, üstelik kötü kaybedildiğini ifade etmiş olsalar da, yeni bir gelişme duraksama yarattı (5). Londra’dan birkaç gün önce gelen yeni bir haber, Yüksek Mahkeme’ye açılan bir başka davada bahse konu ilaçların ebeveyn onamı ile kullanılmasına onay verildiğini bildiriyor. Kararı okudum. Yargıçlar, PB ilaçlarla ilgili “yetersiz kanıt durumu”, “tam ve uzun erimli testlerin bulunmaması”, “tıp topluluğu içinde bile tartışmalı oluşları”, “girişimin yaşam boyu sürecek ve yaşam akışını değiştirici geri dönüşsüz etkileri” gibi özellikleri not ettikten sonra, çoğu durumda çocuk için en iyisini anne-babanın bileceğini belirterek, ebeveyn onamı ile PB ilaçların cinsiyet hoşnutsuzluğu olan çocuklarda kullanılmasının yolunu açtılar. Kanımızca top ebeveyne atılmıştır. Çocuklar için kararda sayılan sakıncaları içeren bir girişime onam verecek hiçbir makam bulunmadığını düşünüyorum. Nasıl ki 8 yaşında bir çocuktan ne kendi onamı, ne de anne-baba onamı ile böbrek nakli yapılamaz ise, burada anlatmaya çalıştığımız durum da aynı niteliktedir.
Psikoloji biliminin büyüklerinden olan Jean Piaget (1896-1980) çocuklarda bilişsel gelişim üzerine çalışmış ve erişkin zihinselliğine 4 aşamadan geçilerek ulaşılacağını savunmuştur. On bir yaştan 20’li yaşlara kadar uzanan dönem “Soyut İşlemler” dönemidir. Bu dönemde çocuk kavramlar üzerine düşünme, soyutlama, neden-sonuç ilişkisi kurma gibi önemli yetiler kazanır. Yaşam, toplum ve birey üzerine farklı seçenekleri irdeleyerek kendi düşüncesini oluşturur. Erik Erikson’a (1902-1994) göre ise değerler, inanışlar ve gelecek hedeflerinden oluşan bireyin kimlik algısı ergenlik döneminde gelişir. Çocuğun kim olduğu, ne olduğu ve ne yapacağı ile ilgili arayışları için zamana gereksinimi vardır. Bu andıklarımız gibi, ergenlikte psikolojik, sosyal ve zihinsel gelişim üzerine düşünce üreten pek çok bilim adamı da bir erişkin gibi karar almayı sağlayan özelliklerin ergenlik sürecinde gerçekleşen kazanımlarla sağlanacağı konusunda aynı fikirdedir. O halde, nasıl olup da çocuk ve ergenlerin erişkin olarak geçirecekleri yaşamlarını ilgilendiren geri dönüşü olanaksız bir süreci 12 yaşta başlatan bir uygulama zaman ve zemin bulabilmiştir, üzerinde biraz düşünelim.
Burada hemen bir not düşelim, biraz biyoloji okumuş herkesin bilebileceği gibi doğumsal cinsiyeti değiştirmek olanaksızdır. Genetik kodumuzda işlenmiş cinsiyet ömrümüz boyunca, ve hatta daha sonra da, aynı kalacaktır. Yazımız dahil cinsiyet değiştirme sözünün geçtiği her yerde bunu unutmamak gereklidir. İngilizce’de kullanılan “gender reassignment” terimi “yeni cinsiyet atanması” anlamındadır ve bireylerin tıbbi ve kozmetik yöntemler kullanılarak karşı cinsten gibi görünür duruma getirilmesine karşılık gelmektedir.
Dutch protokolü gibi insanların yaşamlarını kendi inisiyatiflerini kısıtlayarak uzun süreli yükümlülükler altına sokan uygulamalar her zaman sorun yüklü gelmiştir bana. Bilindiği gibi Dutch sözcüğü Alman anlamına gelen Deutsch sözcüğünden köken alır. Dutch protokolüne ev sahipliği yapan Holanda’ya komşu ülke Almanya’da Nazi döneminde uygulanan Lebensborn programı Aryan ırkı oluşturacak mükemmel çocukların yetiştirilmesini amaçlıyor ve “defolu” çocukların öjenik yöntemlerle ayıklanmasını gerektiriyordu. Konumuzla ilgili önemli bir koşut özellik şudur; gerek öjeni-ötenazi, gerek cinsiyet hoşnutsuzluğu durumunda benimsenen tutumun yönü aynıdır. Öjeni ve ötenazide hayatı tehdit eden hastalığın yaratacağı etki ile devlet aynı yönde hareket etmektedir. Çocuklarda cinsiyet hoşnutsuzluğunun cinsiyet değiştirme yoluyla yönetilmesinde de sorunla aynı yönde hareket söz konusudur. Tıp uygulamaları içinde tamamen sıra dışı duran bu yaklaşımların aynı coğrafyada gözlemlenmesinin rastlantısal olmadığını düşünüyorum. Toplumlar arasında da özdeşim ve ters-özdeşim süreçleri işleyebilir. Nazizmin dehşet verici baskısından kurtulan Hollanda’da 1960’larda başlayan serbestlik döneminin geçmişe bir tepki niteliğinde olduğu varsayımını ileri sürebiliriz. Orada bazen çok aşırıya kaçılmış ve savunmasız toplum kesimleri için zararlı sonuçlar ortaya çıkmıştır. Örneğin, 1970’ler ve 1980’lerde Hollanda’da çocuk pornografisiyle ilgili eylemlere serbestlik tanınmıştı. İncelediğimiz konunun sıra dışı niteliği de bu süreçten esintiler taşımaktadır.
Puberte baskılayıcılar (PB) tam olarak ne tür ilaçlardır? Bunlar, hipotalamustan salınıp hipofiz bezini uyaran Gonadotropin Salıverici Hormona benzer etki yaratan kimyasal maddelerdir. Fizyolojik olarak, gonadotropinler testosteron ve estradiol salınımını uyararak vücutta sex özelliklerinin ortaya çıkmasını sağlar. Puberte baskılayıcı ilaçlar, mevzuata uygun olarak bazı kanser tedavilerinde, bazı kadın-doğum hastalıklarında ve erken başlayan puberte durumlarında kullanılmaktadır. PB ilaçlar kullanım sonrası gonadotropin düzeylerini düşürerek etkili olurlar ve sex hormonları neredeyse silinir. Bu özellikleri nedeniyle cinsel suçluların kimyasal olarak hadım edilmesi amacıyla da kullanılmaktadırlar. Anımsanacaktır, ülkemizde cinsel suçlulara kimyasal hadım uygulaması amacıyla bir yönetmelik çıkarılmış ancak Danıştay bu işlem için yasa gerektiği gerekçesiyle yönetmeliği iptal etmişti (6). Eğer o uygulama başlasaydı, kullanılabilecekler arasında PB ilaçlar ilk sıradaydı. Puberte baskılayıcı ilaçlardan “Lupron” ABD’de ilginç bir rekorun öznesi olmuştur. 2001 yılında ABD’de karara bağlanan ilaç yolsuzluğu davasında Lupron isimli PB ilacı üreten TAP Pharmaceutical Products Inc. adlı şirket o tarihe kadar görülmüş en yüksek tutar olan 875 milyon USD para cezasına çarptırılmıştı (7). Bu konuda ayrıca yorum yapmayacağım.
Bu aşamada bağımsız bilim adamlarının konuyu nasıl değerlendirdiğine bakalım. 2019 yılında Carl Henegan ve Tom Jefferson imzasıyla British Medical Journal günlüğünde yayımlanan yazıda ilgili bütün bilimsel birikim değerlendirmiş ve sonuç olarak, söz konusu “protokolün” deneysel, riskli ve yanıtlanmamış pek çok soruyla yüklü olduğu kararına varılmıştır. Yapılan tartışmalı işlere bir tür meşruiyet kazandırmak üzere ileri sürülen, söz konusu protokol ile intihar oranlarının azaldığına ilişkin savlar da ikna edici bulunmamıştır. Yazı, eldeki kanıtların çocuklar lehine bilgilendirilmiş karar verme ve güvenli tıp uygulamalarını desteklemediği tümcesiyle sona ermektedir (8).
Ülkemizde yasal durum nedir? 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu’nun 40. Maddesi şöyle demektedir: “Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak, iznin verilebilmesi için, istem sahibinin on sekiz yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişikliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu (…) bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmî sağlık kurulu raporuyla belgelemesi şarttır.” Yasanın sınırı açıkça 18 yaş olarak çektiği bir ortamda çocukların güvende olduğunu ve Türk Ceza Kanunu’nun bir dizi maddesine çatmadan çocuklara yönelik cinsiyet değiştirme işlemlerinin yapılamayacağını düşünmekteyiz.
Bir de, hekimliğin Hipokrat akıl ettiğinden beri hiç değişmeyen bir kuralı vardır ki, içselleştirilip uygulandığında başka mevzuata gerek kalmayacağı açıktır: Primum non nocere! Yani, Önce zarar verme! Çocuklar söz konusu olduğunda, bu sözün kalın harflerle yazılmasına sanırız kimsenin bir itirazı olmaz.
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
2. Delemarre-Van De Waal, H. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2006). Clinical management of gender identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology, 155(suppl_1), S131-S137.
3. https://www.youtube.com/watch?v=9VHlkE40cFk
5. https://www.bmj.com/content/372/bmj.n840
6. https://www.cumhuriyet.com.tr/haber/danistaydan-hadim-uygulamasi-karari-1798013
7. https://www.justice.gov/archive/opa/pr/2001/October/513civ.htm
8. https://blogs.bmj.com/bmjebmspotlight/2019/02/25/gender-affirming-hormone-in-children-and-adolescents-evidence-review/