Tıp fakültesi öğrencilerini ilk öğrendiği Latince terimdir “primum non nocere”. “Önce, zarar verme” anlamında olduğunu öğrenir ve Latinceye hızlı bir başlangıç yaptığımızı zannederiz. Bundan sonra Latince anlayışımız derinleşmez ancak terim hep orada kalır. En iyi bildiğimiz sözlerden biridir açık ara ile. Anlamı üzerine kafa yoran pek kimse görmedim. Standart olarak her tıp insanı anlamını hızla söyleyecektir: Hastaya zarar vermemek lazım. Tedavi edeceğim diyerek kötü uygulama, yanlış pratikler veya diğer dolandırıcılık olasılıkları düşünür ancak Hippokrates bu kavrama nasıl ulaştı diye pek merak etmeyiz.
Zannımca tıp biliminin en merkezi teorisinin arkeolojik kalıntısıdır karşımızdaki ifade. Asırlara hatta milenyuma göğüs germiş, teorik ve teknolojik nice gelişmeler teorinin esasına dokunamamıştır. Geçtiğimiz dönemde vücudu oluşturan sıvılar teorisi bile (hani şu renkli safralar vardı ya!) tarihe karıştı ancak” primum non nocere” değişmeden kaldı. Pekâlâ, nedir bu işin aslı?
Hippokrates Ne Diyor?
Hippokrates, vücudun kendini iyileştirme potansiyeli olduğunu ve hekimin vücudun bu iyileştirme mekanizmasına uyması ve onu bozmaması gerektiğine inanıyordu. Hastalıkların doğal seyri üzerinde büyük bir ciddiyetle duran Hippokrates, hastalıkların kendine has doğasını “physis” olarak adlandırmıştır. Hekimlik, akli temeller üzerine inşa edilecek bir sanat (tekhne) olarak adlandırılmaktadır. Buna göre, hekim “physis” hakkında gerekeni bilmeli ve buna uygun tedavi planlamalıdır. Hippokrates, kurguladığı sanatın merkezi bir yerine tecrübeyi (empeira) koyar ve bilginin pratik ile desteklenmesi itibariyle Platon’dan ciddi bir şekilde ayrılır. Hippokrates, kendinden sonra Galenos’u İslam tıp âlimlerini ve oradan modern tıbbı ciddi ölçüde etkilemiş bir düşünür olarak tıbbın atası sayılabilecek büyük bir tıp insanıdır. Modern tıp anlayışı, birçok konuda anlayışımızı derinleştirse de temel değişmeden kalmış gibi görünmektedir. “Primum non nocere”.
Geçirdiğimiz pandemi sürecinde bu teorinin aşılması gerektiğinin iyice görüldüğü kanaatindeyim. En başta kalp cerrahisi olmak üzere birçok disiplin bu teoriyi sorgulamış ancak felsefi temelde konu tartışılmamıştır. Tıp pratiği, halen standart olarak vücudun kendisini iyileştirmesine dayanmaktadır. Yapılan tedaviler iyileşmenin önündeki engeli kaldırmaya yöneliktir. Öncelikle enfeksiyon hastalıklarında başlayan eğilim viral hastalıklarda duvara çarpmaktadır. Penisilin ile başlayan serüvende, bakterileri öldürmeye veya çoğalmalarını engellemeye ve dolayısıyla vücudun iyileşmesi konusunda beklentiye girerek ve vücudu destekleyerek yapılan tedavi uzun yıllar başarıyla uygulanmıştır. Antibiyotik tedavisi, yan etkileri ve sonrasında öğrendiğimiz direnç mekanizmalarıyla eleştirilmiş ve özellikle son yıllarda kullanılması tabu haline gelmiştir neredeyse. Viral hastalıklarda, antiviral tedavi, korkutucu yan etkileri nedeniyle standart tedavi haline gelememiş ve “ilaçla bir hafta ilaçsız 7 gün” olarak formüle edilen destekleyici tedaviyle yetinilmiştir. Metabolik hastalıklarda diyet, renal yetmezlikte diyaliz, kalp krizinde pıhtı engelleyici ve çözücü ilaçlardan acil stentlemeye varan tedaviler iyileşmeye kadar vücuda vakit kazandırma rasyoneliyle yapılır. Ancak teoriye ilk meydan okuma kalp cerrahisinden gelir.
Primum Nocere
Aristoteles’in “tüm organ yaralanmaları iyileştirilebilir, kalp hariç” sözü belki kalp cerrahisinin en geç gelişen disiplin olmasındaki en önemli nedendir. Burada suçu Stagiralıya atmayacağız tek başına. Gerçekten, kalp travmaları bugün dahi gayet ölümcül durumlardır. Ancak birçok farklı kalp hastalığını başarıyla tedavi edebilmekteyiz. İlk olarak 1896 yılında Ludwig Rehn tarafından yapılan cerrahi tedavi, modern anlamda değilse bile Aristoteles’ten beri süregiden anlayışa ilk ciddi darbeyi vurdu. Modern kalp cerrahisinin gelişmesi için oksijenatörün, kalp-akciğer pompasının ve heparin gibi kan sulandırıcıların icat edilmesi gerekecekti. İlk modern kalp ameliyatı Gross tarafından bunlar olmadan yapıldıysa da günümüze kadar gelen süreç birçok farklı disiplinden bilimsel ve teknolojik gelişmeyi zorunlu kıldı. Kalp cerrahisi, en temel anlamda Hippokrates teorisine karşı koyan koroner baypas cerrahisiyle popülerleşti. Koroner baypas cerrahisi, vücudun kendini iyileştirme prensipleriyle tamamen tezat olarak ve ciddi bir morbiditeyle, yani birçok anlamda vücuda zarar vererek yapılabilen bir cerrahiydi, özellikle ilk yıllarında. Tüm bu yıkıcı etkilerine rağmen koroner baypas cerrahisi sağ kalımı artırıyordu. Teknolojik gelişmelerle bu zararların birçoğu önlenebiliyorsa da, fizyolojik süreçler göz önüne alındığında “primum non nocere” prensibiyle ciddi anlamda çatıştığını söylemek zorundayız. Bunun ötesinde, koroner cerrahi, vücudun kendini iyileştirmesiyle hiçbir şekilde ilgilenmemekte, hastalık (burada en sık sebep ateroskleroz) olduğu yerde kalmakta ve hatta ilerlemekteyken, kan akımını idame ederek ölümü engellemektedir. Bu anlamda, “physis” bilgisi ikinci planda kalmaktadır. Uzun yıllardır yapılan birçok klinik çalışmada ameliyat ile tek bir faktör sağ kalımda artış sağlamıştır ki o da cerrahi tekniklerle ilgili değildir. Bu faktör göğüs iç duvarından çıkarılan meme damarı denilen bir damarın kalbin ön yüzündeki damara bağlanmasıdır. Ameliyatı ne şekilde yaptığınız ve diğer teknik ayrıntılar bu faktörün yanında anlamsız kalmaktadır. Dolayısıyla gelişen “tekhne”, “physis” ne olursa olsun bir sonuç alabilmiş gibidir. Benzer şekilde kalp kapak hastalıklarında, hastalık sürecini hiç umursamayan kalp cerrahları, kapağı çıkarıp yerine metal bir kapak koyarak binlerce hastanın sağ kalımını uzatmışlardır. Tüm bunlar teknolojik ve bilimsel yöntemlerle aşılıyor ve aşılacak elbet, ancak bir konuda tartışmamız gereken bir şey var. Belki de hekimin yapması gereken, bazı durumlarda “primum nocere” olabilir mi?