Her çeşit mal ve hizmet üretiminin ücretlendirilmesinde olduğu gibi, sağlık hizmetlerinin ücretlendirilmesinde de çeşitli yöntemler uygulanabilir. Bunlar içinde götürü sistem üzerinden ödeme, üretilen mal ve hizmetlerin hepsini nitelik sınıflaması yapmaksızın aynı kefeye koyması nedeniyle en ilkel ödeme sistemlerinden biridir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin ücretlendirilmesinde şimdiye kadar farklı yöntemler uygulandı. Önceleri yapılan işlem (muayene, tetkik, tedavi vs.) üzerinden ödeme yapılırken, 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında, önce işlem başına ücretlerde ciddi bir azaltmaya gidildi, sonra da vaka başı ödeme sistemine geçildi. Sağlık Uygulama Talimatı (SUT) ile belirlenen vaka başı ödeme sistemi, sunulan hizmetin farklı statüdeki hastanelerdeki maliyetini yeterince dikkate almadığından, daha az tetkikle, fazla sayıda hasta bakan Sağlık Bakanlığı (SB) hastanelerinin lehine işlerken; teşhis ve tedavi maliyeti daha yüksek olan hastaların geldiği üniversite hastanelerinin aleyhine işledi. 2006 yılından itibaren SB hastanelerinde götürü sistemle (global bütçe) ücretlendirmeye geçildi. Üretilen hizmet karşılığında verilen bütçe göz önüne alındığında, bu hastaneler mağdur edilmedi. Verilen bütçe hem çalışanların performans ödemelerine hem de yeni cihaz alımlarına rahatlıkla yetti.
Aslında, hastanelerin ürettikleri sağlık hizmetinin karşılığını daha gerçekçi şekilde alabileceği, ödemeyi yapan kurumların da gereksiz ödemeden kurtulacağı en uygun sistemin tanı ilişkili gruplandırma (TİG) olduğu düşünülüyor ve bu konuda uzun zamandır çalışma yapılıyordu. Bu sistemde her hastalık grubunun teşhisinin ve tedavisinin maliyeti de göz önünde bulundurularak ücretlendirme yapılacaktı. Son olarak, iki ay kadar önce “Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yöntemleri” isimli bir panelde konuşan Sağlık Bakanlığı Danışmanı Dr. Mehmet Demir haziran ayından itibaren SB hastanelerinde yüzde 100 TİG’e göre ödeme yapacaklarını, 2012’de de tüm sağlık sektöründe ödeme modeli olarak TİG’in kullanılabileceğini bildirmişti.
Vaka başı ödeme sistemine göre daha gerçekçi ve adaletli olacağı düşünülen TİG beklenirken, beklenmeyen bir şey gerçekleşti. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), üniversite sağlık hizmeti sunucularından tedarik edeceği sağlık hizmetlerinin 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73. maddesi hükümlerine göre kısmi götürü bedel üzerinden temin edilmesine ilişkin olarak üniversite hastanelerine birer sözleşme sundu. Bu sözleşmede öyle ilginç bir madde var ki (Madde 6 (1)-c), şöyle diyor: “sağlık hizmet sunucularının yatarak hizmetlere ayrılan bütçe tutarı üst sınırı göstermekte olup, dönem sonlandırması yapılan toplam tutarın bütçenin altında kalması durumunda dönem sonlandırması yapılan toplam tutar kadar, dönem sonlandırması yapılan tutarın toplam global bütçe tutarının üzerinde olması durumunda ise global bütçe miktarı kadar ödeme yapılacaktır.” Global bütçe ise geçen yıl yapılan ödeme miktarı kadar. Yani, SGK götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesine ödenecek bedelin üst sınırı olarak (hem tüm üniversite hastaneleri için hem de her bir hastane için) bir önceki yılda ödenen bedeli koydu. Bu sözleşme ile SGK üniversite hastanelerine “siz 2011 yılı içinde ne kadar çok ve iyi hizmet üretirseniz üretin, size geçen yılki ödediğimden fazla ödemem; ama eksik hizmet üretirseniz o zaman daha az öderim” diyor. Anlaşılması mümkün olmayan bir mantık. Bu mantığın bir yıl önce çeşitli nedenlerle yeterli ürün elde edemediği halde, bu yıl bol ürün alacak olan bir çiftçiye “Ne kadar ürün elde edersen et, geçen yılki kazancından fazla kazanç elde etmene müsaade etmeyeceğim” demekten; ya da bir yıl önceki üniversiteye giriş sınavında düşük puan aldığı halde, bu yıl daha fazla çalışıp iyi bir puan alabilecek düzeye gelen bir öğrenciye “Tüm soruları doğru cevaplasan da geçen yılki puanından fazla puan alamazsın. Üniversiteye yerleştirme işlemini geçen yılki puanına göre yapacağım” demekten ne farkı var?
Kendi hastanemizi örnek verecek olursak, geçen yıla göre yeni poliklinik ve servislerimiz açıldı. Öğretim üyesi sayımız arttı. Kısmi statüdeki öğretim üyelerimiz tam zamanlı statüye geçti. Bütün bunlar üretilen sağlık hizmeti miktarı ve kalitesinin artacağını, dolayısıyla gelirimizin de artacağını gösterir. Diğer yandan Tam Gün Yasası ve yeni performans sistemiyle öğretim üyeleri ve diğer personele daha fazla ücret ödenecek olması giderlerde de ciddi artış anlamına gelmektedir. Ama SGK, “Siz hizmet üretiminizi de, hizmetinizin kalitesini de artırsanız size geçen yılkinden fazla ödeme yapmam” diyor. Peki, Tam Gün Yasası’yla üniversite hocalarının alacağı söylenen o yüksek ücretler nereden ödenecek? Acaba SGK yöneticilerinin, Sağlık Bakanlığı’nın çok önem verdiği ve yasalaşması için yıllardır uğraştığı Tam Gün Yasası’ndan haberleri yok mu? Var da onu sabote etmeye mi çalışıyorlar? Ya da üniversite hastanelerine nihai bir golün atılabilmesi için bir paslaşma mı söz konusu?
SGK’nın teklif ettiği tutarların üniversite hastanelerinin ayakta kalmasına yetmediği zaten ortada. Bu ücretlerle çok sayıda üniversite hastanesi zarar etti ve 2010 yılı içinde mali durumu bozuk olan 22 üniversite hastanesine Bakanlar Kurulu kararıyla 380 milyon TL yardım yapılarak ayakta kalmaları sağlandı. Tam Gün Yasası ile bu hastanelerin hem üreteceği sağlık hizmetinin hem de ödeyeceği performans ücreti tutarının belirgin şekilde artması beklenirken, üst sınırı geçen yılki ödeme miktarı olan bir ödeme sisteminin dayatılması hangi mantıkla izah edilebilir?
Tam Gün Yasası ile sağlanan öğretim üyelerinin üniversiteye dönüş sürecini tersine çevirecek olan bu ilkel sistemden vazgeçilmeli, üretilen hizmetin maliyetini ve kalitesini de göz önüne alarak hesaplanacak ve nispeten daha adaletli olacak olan TİG sistemi tüm hastanelerimiz için uygulamaya geçirilmelidir. Eğer SGK yetkilileri personel ve teknik eksikliklerini gerekçe gösterip götürü ödeme sisteminde ısrar ederlerse, hizmet bedelleri, hastanelerin hizmet üretme maliyetleri ve zorunlu giderleri de göz önüne alınarak hiçbir kurumun mağdur edilmeyeceği bir düzeye çekilmelidir.