Sağlık Sistemimiz Daha Verimli Olabilir mi?

Sağlık sistemimizin kısa bir değerlendirmesi

Bu ay seçilen konu başlığını görünce 26 yıldır içinde çalıştığım sistemin daha ideal olabilmesi üzerine fikirlerimi yazmak hiç de fena olmaz diye düşündüm. Konuyla ilgili diğer yazılanları okuduktan sonra ben de yaşadıklarımı gözlediklerimi yazıyorum. Umarım okuyanları sıkmam. Aslında sistemin içinde ve dışında bulunan bireylerin yaşadığı farklı tecrübeler var. Burada paylaştıklarım tamamen kendi yaşadıklarım özelinde eleştirmek değil konuyu farklı yönleri ile ele almaktır. Ayın ilk 19 günü içinde kaleme alınan makalelerin konuya benzer yönlerle yaklaştığını görüyorum.  Ben onlara benzer bir değerlendirmeyi “Cumhuriyetimizin 100. yılında Sağlık.” başlığı ile yine bu platforma yazıp yayınlamıştım. Bu nedenle bizzat kamuda 26 yıldır çalışan bir doktor olarak yaşadığım sistem, nasıl daha iyi olur hakkında, düşüncelerimi yazıyorum.

Sağlık Sistemimiz;

Cumhuriyetimizin kuruluşundan bu günlere gelene kadar sağlık sistemimizin nicelik ve nitelik anlamında çok büyüdüğünü ancak kamuya ait sistemi güçlendiren bireylerin giderek azaldığını kamudan hatta yurdumuzdan ayrıldığını da vurgulamıştım. Ancak yine de her şeye rağmen mesleğini ve vatanını seven özverili hekimlerle sistem yoluna devam ediyor. Ancak sağlık sistemimiz 2024 yılına geldiğimiz de o kadar büyümesine ve imkanlarının artmasına rağmen sistemin gerçek potansiyelinin tam kullanılamadığını, sistemi oluşturan bazı bireylerin hiç yorulmadığını, bazılarının ise gereksiz işlerle daha da çok yorulduğunu ayrıca sistemin potansiyel imkanlarının plansızca kişisel münferit kararlar ile harcandığını ve hatta yerine göre israf edildiğini, bu nedenlerle sistemin verimli şekilde çalışmadığını düşünüyorum. Bu yönde daha iyi nasıl olabilir yönünde tespitlerimi 4 başlık altında aktaracağım.

1. Sağlık Sistemimiz zorlanıyor mu? 

Bunu neden söylüyorum. Çünkü poliklinikde bizzat yaşadığım başvuru sayısı ve kalabalıklaşma giderek artıyor. Ben hekim olup ilk göreve başladığım 1998 yılında SSK hastanelerinin poliklinikleri gerçekten çok kalabalıktı ve içeriye ayak basmanız gerçekten çok zordu. Yıl 2024 oldu 3. basamak olarak adlandırılan bir hastanede çalışıyorum ancak sanki o yıllara geri dönüyoruz. Binamız çok güzel ama 17 yıldır var olan MHRS sistemine rağmen yine bir kargaşa, randevusuz gelen çok sayıda vatandaş ve onların muayene olacak mıyım kaygısı. Bana ilk basamağa başvurur gibi insanlar gelebildiği için günden güne ekonomik zorluklarında etkisiyle daha da yaşanması zor bir durum. Çözümü daha kolay sorunlar için, vatandaşın istediği yere gitme özgürlüğü olması sebebiyle, sistemin son halkası daha çok yoruluyor. Hatta daha özellikli işler üretmesi gereken merkezler gereksiz poliklinik yükü altında eziliyor. Aslında bana gelene kadar bir triyaj süreci olsa böyle sıkışmayacağız. Ama böyle bir sistemi oluşturmak halen mümkün olamadı. Tüm bu nedenlerle, gerçekten çareye (tedaviye) ihtiyacı olan hastalar zamanla en sona kalabilmekteler. Yada oradan oraya paslanmakta ve sorumluluk alınmamakta ve doğru doktora demiyim de sorumluluk alacak hekime ulaşılamamakta. Ya da doktorda bir insan tabi, o gün 70-80 insana maruz kaldığı için bunalmış ve beyin devreleri iyice bozulmuş olunca hastaya da bir faydası olmamakta. Bu sistemde nereye başvurulacağı kararı vatandaşa bırakılmamalı. Ya da kimi hekim gününü gün edip zaman tüketirken, bu kadar eğitimi almış başka bir hekim savaşın en ön hattına atılmamalı. Mesela, Sağlık müdürlükleri adında tesislerde müdür yardımcısı, bölüm amiri filan gibi pozisyonlarda atıl yüzlerce hekim bulundurulmamalı. Eğer bu bir savaş var ise onlarda sahaya sürülebilmeli veya tüm silahlı güç eşit kullanılmalı. Tüm ekibin bir faydası olmalı. Gerçek potansiyel bu.. Ancak ülkem de ne yazık ki sistem kolay oluşamıyor. Ülkemiz de 15 yıldır kurulmak istenen bir Aile hekimliği sistemi var ancak halen sadece koruyucu hekimlik dışına çıkılamamış ve sistemin yorulmamasına (2. Ve 3. basamağın rahatlaması için) henüz hiçbir katkıları yok. Halbuki örnek alınan batı ve diğer devletlerde tüm sağlık sistemini düzgün çalıştırmak için ilk basamağın çok önemli olduğu vurgulanıyor. Avrupa’da İtalya Roma’da bulunduğum üniversite hastanesine randevusuz aile hekimliği sisteminden geçmemiş hiç hasta kabul edilmiyordu. Polikliniklerinde böyle bir kalabalık asla görmedim, gelen hastalarda gerçekten ihtiyacı olan gerçek hastalardı. Yani sağlık sisteminin mevcut potansiyeli doğru şekilde kullanılıyordu. Kullandıkları hastane binaları da genelde 50 ve üzeri yaşındaydı. MR çekim sayısı da bizden çok azdı. Bu aslında hem hekimi hem de hastayı daha çok mutlu edecek.

   2007 yılından beri kullanılan MHRS randevu sisteminden de zaman geçtikçe insanların daha az memnun olduğu görülmekte (1). Bununla ilgili başka yayınlarda var. Son yıllarda giderek vatandaş istediği hekime aylar sonra randevu alabilmekte. Hep çok geç randevu alabildiklerinden şikayetçiler. Sistem içerisinde yan dallara ulaşımdaki gibi merkezler arasında ek basamaklar olmalı yani diğer bir hekim onayı gerekli. Böylece sistem daha verimli şekle gelebilir mi? İkinci basamak denen kurumlarda var. Hatta bence afiliye üniversiteler ile 4. basamak oluşturulabilir. Şehir hastaneleri 3. basamak olup daha spesifik sorunlarla 4. basamak uğraşır. Bu iş bölümü, sistemi daha verimli hale getirebilir.

2. Tıbbi imkanlar ve cihazlar doğru şekilde toplum yararına kullanılabiliyor mu?

Bir başka konuda sistemi oluşturan çok sayıda tıbbi cihaz var ancak doğru şekilde kullanılabiliyorlar mı? Ve ayrıca hastaların tedavisinde ihtiyaç duyulan pahalı tıbbi malzemeler doğru ve gerçek ihtiyaç sahibi hastalarda kullanılabiliyor mu? Niye bunu düşünüyorum, çünkü öncelikle o kadar çok görüntüleme isteği var ki, bence gerçek ihtiyaç sahipleri hizmete ulaşamıyorlar. Aylar sonrasına MR, ultrason randevuları verilemeye başlandı. Bu geç randevular gerçek ihtiyaç sahiplerinin gecikmelerine neden oluyor. Her hastaneye gelene MR istenmeli mi?    

2015 yılında yayınlanan Türkiye’de tıbbi cihazların sayısal durumu adlı çalışmada ülkemizdeki MR ve Tomografi cihazlarının nüfusa oranının bir çok Avrupa ülkesi ile aynı sayıda hatta bir çok ülkeden fazla sayıda olduğu anlaşılmaktadır (2,3). Figür 1’de gösterilmektedir.

Elimizde çok detaylı cihazlarımız var ama biz hekimler onları doğru şekilde gerçekten ihtiyacı olan hastalarda kullanabiliyor muyuz? Ben karşılaştığım ve MR çekimini bizzat istediğim hastaların büyük kısmında, çekimler için aylar bekleyebildiklerini ya da bazılarının 3. basamak hastanelerde polikliniklerdeki gereksiz yoğunluk ve kalabalıktan dolayı hiç MR dahi istenmeden evlerine döndüklerini öğreniyorum. Gerçekten özellikli bir branş doktoruna ihtiyacı olan hasta günlerce sıra bekleyebiliyor. Muayene günü geldiğinde ise aynı dakikaya verilen 2 ya da 3 MHRS randevusu sayesinde, sadece 3 dakikada hakkıyla anlamak ve 5. dakikada hastaya ne yapacağımıza karar vermek zorunda kalıyoruz. Bundan dolayı da karar veremeyince, rakamca çok, gereksiz ve hedefe götürmeyen tetkikler isteniyor. Bazen de bu fazla tetkik ne yazık ki ihtiyacı olanları kapsamayabiliyor. Bunu şöyle özetleyebiliriz, sorunu tespit için hastayı anlamadan 1 MR yerine tüm vücuduna MR çekiliyor. Çekim süresi 5 dakika yerine 30-35 dakikaya varabiliyor. Muayene olmadan MR’dan tek başına verim almak da mümkün değil. Zaman ve ekonomik kayıp da cabası.. Tabi gel de bunu vatandaşa anlat ve onu ikna et. İkna etmek çoğu zaman namümkün. Böylece kısır döngü kırılmadan devam ediyor. Sistem daha da zorlanıyor. Bilimsel bir yaklaşımla hakkıyla hasta dinlenip muayene edilebilse, belki de istenen tetkik sayısı %50 azalacak. İmkanlarımız sınırsız değil ve doğru kullanılmazlarsa bir gün tükenebilirler.  

Bununla ilgili bir haber de yapılmıştı. 18 Aralık 2016’da NTV Haber sitesinden okunabilir. Haberin başlığında “Türkiye, MR’da Avrupa’yı ve OECD’yi geride bıraktı.”2015 yılında 11 milyon MR çekilen Türkiye, bu alanda Avrupa ülkeleri arasında ilk sırada denmekteydi. Sağlık Bakanlığı, hastanelerde tedavi amaçlı kullanılan tıbbi cihazların görüntüleme rakamlarını paylaşması üzerine bunun yazıldığı söyleniyordu. Buna göre Türkiye, geçen yıl çekilen 11 milyon MR ile Avrupa ülkelerini geride bıraktı. Ben haberi ilk okuyunca yani övünülmesi gereken bir durum gibi aktarıldığını anlıyorum.  Vatandaşın haberi okuması ile “vavvv biz herkesi geçmişiz demesi mi” kurgulanmak istendi. Aslında sevinecek birşey yok, sadece imkanların israfı söz konusu olan.  

 “Bunun üzerine Sağlık Bakanlığı ve Türk Radyoloji Derneği, gereksiz çekimlerin önüne geçmek için “tetkik uygunluğu” sistemi üzerinde çalışmalara başladı.” denilmişti. Ben halen böyle bir sistemi ve çalışma sonucunu göremedim. İsteyene istediğini ver, tıbbi imkanları fazlasıyla kullan. Sistem böylece gereksiz şekilde yorulmakta. SGK bunun altından nasıl kalkıyor ya da kalkabiliyor mu, ayrı bir araştırma konusu. Bence 2023’de yıllık MR çekimi daha da arttı. Çünkü o yıllarda gece yarıları MR çekilmiyordu şimdi gece yarıları dahi randevu ile çekim yapılıyor. Haberin yayınlandığı 2016’da Radyoloji derneği başkanı bunun nedenini “Hastalarımız bizden MR, tomografi ve ultrason çekimi yaptırmamızı çok talep ediyor. Öncelikle toplum bilinci oluşturulmalı. Hekimlerin gereksiz tetkikleri ayıklaması gerekiyor.” şeklinde açıklamıştı (4). Evet çok doğru bir tespit. Ancak halen toplumumuz yeterli bilinçlenemedi. Bizlerde toplum baskısına boyun eğmek zorunda kalıyoruz. Bunun sebebi sistemdeki uzman hekimlerin vatandaş ile karşı karşıya bırakılması, bir yere kadar dayanabiliyoruz, sonrası bence bir tetkik çılgınlığı.. Herkes için gerçek bir eğitim şart.    

Benim yakında ameliyat ettiğim bir omurilik tümörü hastası, son 2 yıldır göğüs kafesi yanında ağrı nedenli 3-4 kez hastanelere gitmiş. Hep ağrı kesici verilip geçer dendi diyor. Bazen de her şeye MR istenir ama bu sefer hasta hafif mental retarde olunca ciddiye alınmamış ve tümör giderek çok büyümüş. Müdahale için çok gecikmiş. Yine de bilgilendirip ameliyatını yaptım. Daha erken yapılsa sonuç çok daha iyi olacaktı. Sistem 1 hastayı dahi atlamamalı. 

3. Sağlık Sistemi tüm Askerlerini yeterli etkinlikte kullanabiliyor mu?

Sağlık sistemi hizmeti veren bireylerini efektif kullanabiliyor mu? Sistemin içerisinde tüm uzmanlar eşit görülüyor. Yaptıkları işlerin zorluğuna ve özelliğine göre bireylere ayrı değerler verilmiyor. İçlerinde tecrübesine veya akademik titresine göre daha tecrübeli ve kıdemliler var ancak sistem için hepsi aynı tip asker muamelesi görüyor. Aynı ücreti alıyor, alınan risklere zorluklara önem verilmiyor. Önemli olan aslında nitelikleri. Ama bu niteliklerine göre doğru şekilde değerlendirilmeleri gerekli. Yoksa kan kaybı çok olacak. Yani elimizdeki askerleri problemlerin derecesine ve zorluğuna göre bir sınıflama yapıp sorunlar üzerine doğru yönlendirmeliyiz. Nasıl? Örneğin her hastalık her yerde tedavi edilmeli mi? Bazı hastalıkların tedavisinde daha çok uzman olan merkezler oluşturulup gereksiz zaman, maddi kayıplar, israf ve hatta insan can kayıpları azaltılabilir mi? Amerika’da 50-60 yıldır uygulanan bir sistem bu. Tecrübe odaklı olmak. Ne kadar çok aynı problemle uğraşılırsa hatalar azalır ve daha hızlı çözümler sağlanır. Tabiiki her şey bilimin ışığında. Tek merkez olmasından yana değilim, bir den çok merkez de olabilir. Ama her branşın kendi içinde grupları var. Örneğin, beyin cerrahisinde spinal, kafa kaidesi – tümör ve pediatrik grup gibi alt dalları var. Mesela bir merkez özellikle çocuk hastaların beyin cerrahi problemleri ile uğraşırsa ve atıyorum Karadeniz bölgesinde tek şehirde böyle bir merkez olsa, bence sorunlar daha kolay çözülür. Uzmanlar yapabilecekleri ve marifetlerine göre de sınıflandırılabilirse böyle bir yapılanma mümkün olabilir. Her şey her yerde yapılmamalı ve yapılan çözümlerde hep aynı olmamalı. Ben yaptım oldu, uzman için dahi olmamalı. Mutlaka ortaya çıkarılan işin kalitesi sonuçları kontrol edilmeli. Eğer sadece anı kurtarmak, değil de daha iyi sonuçlar alınması isteniyorsa.

Ben bir cerrah olarak spesifikleşmiş merkezler oluşmadıkça insanların doğru merkezlere sevki sağlanamadıkça bazı merkezlerde aşırı yığılmalar önlenemez diye düşünüyorum. Ya da bazı illerdeki merkezlerin elini taşın altına koymaması, işi hep yapana yollaması veya zor problemlerle uğraşmak istememesi de bazı merkezlerin daha çok yorulmasına neden olmakta. Ya da basit bir ameliyat için vatandaşın gidilebilecek son noktaya gitmesi büyük merkezleri daha da çok yoracaktır. Veya akademisyen olan arkadaşların bir kısmının elini eteğini çekmesi hiçbir şey yapmak istememesi gibi durumlarda sistem içinde ayrı problemler oluşturmakta. Ayrıca uzmana ya da 3. basamağa gelene kadar hastaların elenebilmesi sistemin gerçek potansiyelinin kullanılmasıyla mümkün olur.

4. Yetersiz yönetilmek veya yönetimsel boşluklar.

Öyle büyük hastaneler oluştu ki, bazılarının personel sayısı bir ilçe kadar. Şu anda çalıştığım 3. basamak eğitim ve araştırma hastanesinin personel sayısı 3.800 civarında ve 6 aydır bir başhekimi yok. Ayrıca bazı konumlarda yardımcıları da henüz belli değil. Bu hastaneye ilk atandığımda da 1 yıla yakın aynı yönetim boşluğu oluşmuştu. 2. yılda bir başhekim atandı, yeni başhekim hastaneyi tanıyıncaya kadar 2 yıl geçti, tam bir şeylere çözüm olacakken toplam görev süresi doldu ve ayrılmak zorunda kaldı. Ayrıca böyle bir hastanede daha önce çalışmayan, mevcut kadroyu tanımayan bir kişinin yönetici olması, sistemin doğru yönetilmesine ve işlerin hakkıyla yürümesinin takip edilmesine bir engel. Çünkü yöneticinin çevresini ve hastaneyi tanıması, çalışanların disiplinle çalışması için çok önemli. Böyle büyük hastanelerde disiplinli çalışma düzeninin sağlanması sayesinde hastanenin dolayısıyla sistemin verimi de artabilir. Ancak bu noktada yönetimsel boşlukların olmaması için hastanelerin merkezi idare tarafından değil bence il düzeyinde yönetilmesi gerekli. Aslında bu fikri ilk merhum Vali Recep Yazıcıoğlu’dan duymuştum. Sağlık sistemi için de bence çok gerekli. Çünkü sistem eskisi gibi değil çok büyüdü ve tek bir merkezden artık yönetilebilmesi çok zor. Bizzat çalışanların yerinde görülmesi gerekli, laf değil iş kişinin aynası olmalı. Tanzimat edebiyatı yazarımız Ziya Paşa’nın dediği gibi, insanın aynası işidir, lafa bakılmaz. Bir kişinin aklının seviyesi, yaptığı işte görülür. Sistemi aksatanlar, çalışmayanlar veya düzeni bozanlar belirlenmeli ki çalışanla çalışmayanın aynı kefeye koyulmadığı gösterilmiş olsun ve huzur oluşsun. Böyle olursa sistemden verim beklenebilir.      

Bu ana başlıklar, sistemin içinde bulunan bir hekimin fark ettikleridir. Belki aralarında ufak tekrarlar olabilir, belki eksikleride olabilir. Her ne kadar sürçü lisan ettiysek affola. Başka meslektaşlarım da farklı yönleriyle katkılar yapabilir. Sağlık sistemimizin daha ideal hale doğru gidebilmesi tüm toplumumuz için faydalı olacaktır. Bu hali ile de İyi örneklerimiz var ama işleyiş anlamında daha idealinin olabileceğini düşünüyorum. Hem hekimi hem de hastayı hem de diğer sağlık emekçilerini mağdur etmeden oluşturulmuş bir sistem. Elimizdeki imkanları israf etmeden doğru şekilde kullanan. Sistemi oluşturan tüm bireylerin tam katılımı ile ve sistemi doğru yönetecek, insiyatif kullanabilecek dürüst liyakatlı yöneticilerin (müdür, başhekim.. ) seçilmesiyle. Ve asla Bilimin kılavuzluğundan ayrılmadan, tüm toplumu kapsayan ve koruyan bir kurum olarak.

Sonuç olarak sağlık sistemiz bina, cihaz ve çalışan insan gücü anlamında en son hali bir çok ülkeden çok daha detaylı ve zengindir. Sağlık sistemi, içinde çalışan bireyler ve hizmet ettiği insanların daha mutlu olabilmesi için daha verimli bir algoritma ile var olan potansiyelini doğru kullanarak daha iyi çalışabilir. Bunun olabilmesini temenni ediyoruz. Saygılarımla.

Kaynaklar:

1. Yıldızbaşı, Esra, et al. “Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Merkezi Hekim Randevu Sistemini Kullanan Hastaların Memnuniyet Düzeylerinin Ölçülmesi.” Ankara Medical Journal 16.3 (2016).

2. MERTLER, Öğr Gör Dr Asuman ATİLLA, Nursen KARADOĞAN, and Güler TATARHAN. “Türkiye’de tibbi cihazlarin sayisal durumu ve oecd ülkeleri ile karşilaştirmalari.” Uluslararası Sağlık Yönetimi ve Stratejileri Araştırma Dergisi 1.1 (2015): 52-70.

3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 (2014), Editörler: Köse, R. M., Başara, B. B.

4. https://www.ntv.com.tr/saglik/turkiye-mrda-avrupa-ve-oecdyi-geride-birakti,XBa5dez_D0e_MPgY42KHVw