Sistem, bir amaca ulaşmak için birbiriyle ilgili veya birbirine bağımlı bileşenlerin oluşturduğu düzene verilen addır. Sistemin alt parçaları görevsel bir bütünlük oluşturacak şekilde çalışırlar, ahenk bozulduğunda performans alt üst olur. Genel yönetimin uyumlu bir alt sistemi olan sağlık sistemi, “etkililik, verimlilik, kalite ve hakkaniyet” olarak özetleyeceğimiz evrensel ilkelere göre organize edilmiş olmalıdır. Sistemin bileşenlerini ekonomik, tarihi – politik ve kültürel faktörler belirler. Bir ülkede sağlık sisteminin yapısını analiz edebilmek için, o ülkede sorulan şu soruya verilen yanıta bakarak değerlendirmek gerekir: Sağlık bir “hak” mı, yoksa “ihtiyaç” mıdır?
O ülkenin anayasası bu soruya “Sağlık bir insan hakkıdır”, diye yanıt veriyorsa, ülkedeki sağlık sistemi kamu kaynaklıdır; sağlık giderleri vergilerden karşılanıyor, hastane ve hekime erişmede eşitlik hedeflenmiştir, ülkede özel sağlık hizmet uygulamaları yoktur ve esasında halk sağlığı biliminin hedeflediği sistem yaklaşımı budur.
Bu sorunun yanıtı “Sağlık bir ihtiyaç”tır ise sağlık özelleşmiştir. Sağlık ödeme sistemleri genellikle özel sigortalar eliyle yürümektedir. Vakıf veya özel hastane pratikleri yaygındır. Var olan kamu hastaneleri ödeme gücü zayıf olan halka sağlık hizmeti sunma durumundadır.
Bu iki yaklaşım modelinin ara formu, genel sigorta veya sosyal sağlık sigortası sistemidir. Dünyada en yaygın uygulama alanı bulan bu karma sistemdir. Sistemleri kamu kaynaklı olabildiği gibi özel sektöre de açıktır. Kar amaçlı kurulan hastane ve tıp merkezleri yaygındır. Tamamlayıcı sigorta sistemleri bulunabilir. Kapsamlı sigortaya sahip olanlar, görece gelişmiş tıp merkezlerine erişebilirler.
Şunu unutmamak gerekir ki, bir sağlık sisteminin en temel amaçlarından biri, toplumun sağlık ihtiyaçlarını finansal risk koruma ilkesini gözeterek, herkese hakkaniyetli ve kabul edilebilir bir kalitede sağlık hizmeti sunmaktır.
Dünyadaki sağlık hizmetlerini sunma ve ödeme uygulamaları incelendiğinde, hemen her ülkede sağlık hizmetlerinin finansmanında hem vergiler, hem sosyal sigorta primleri, hem hane halklarının cepten yaptığı ödemeler hem de özel sağlık sigortasının aynı anda mevcut olabildiği görülmektedir.
Anayasalarında, “Sağlık bir haktır” hükmü bulunan ülkelere günümüzde Küba, İngiltere, Danimarka, Finlandiya, İrlanda, İspanya, İsveç, İtalya, Norveç, Portekiz, Yunanistan örnek gösterilebilir. Tarihsel olarak İkinci Dünya Savaşı sonrasında ortaya çıkan bu modele Beveridge Modeli denmektedir. İkinci Dünya Savaşı sonrası Birleşik Krallık’ta gerçekleştiği için Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service-NHS) adıyla özdeşleşmiştir. Sistem tarihsel olarak, ünlü Sovyet Devlet Adamı Dr. Nikolai Aleksandrovich Semashko tarafından geliştirilen (Bizde Dr. Refik Saydam gibi) Semashko Modeli fikrinden esinlenmiştir. Kollektivist ekonominin sağlığa uyarlanması olarak kabul edilen, her şeyin devletin mülkiyetinde olduğu bir sistemdir. Beveridge Modelin farklılaştığı konuysa, sağlıkta özel sektör bulunabilir, ama kamu tarafı hizmeti satın alır, faydalananlar katkı payı öderler. Beveridge sistemin temel özelliği sağlık hizmetlerinin vergilere dayalı olarak finanse edilmesidir. Devletin sağlık hizmetlerinin finansmanını bütçe aracılığı ile kontrol etmesi, tüm vatandaşların belirlenmiş katkı payları dışında sağlık hizmetlerine erişiminin ücretsiz olması, hekimlere verdikleri hizmetin karşılığının maaş ya da kişi başına ödeme yöntemi ile ödenmesi, kurumlar için ise merkezi idare tarafından belirlenen bütçelerin kullanılması, bu modelin diğer özellikleridir.
Devletin yoksullara sağlık hizmeti sunması uygulaması ilk kez İsveç’te, hekimlere özel olarak Kraliyet fonlarından ödeme yapılması ile başlamıştır. Bu uygulama Norveç, Finlandiya gibi diğer Kuzey Avrupa ülkelerinde de uygulanmaya başlanmış ve devletin yoksullara hizmet sağlaması konusunda bilinen ilk uygulama olarak tarihe geçmiştir. Sosyal sağlık sigortacılığında modern dönemin başlangıcının 1883 yılında Almanya’da Bismarck tarafından geliştirilen sistem olduğu kabul edilir. Almanya sağlık sistemi ile özdeşleşmekle birlikte bugün başta Avusturya, Belçika, Fransa, Hollanda, İsviçre, Çin Halk Cumhuriyeti, Japonya, Güney Kore, Türkiye olmak üzere, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan birçok ülkede uygulanmaktadır. Özellikle 1990 sonrası sağlık politikalarında, Dünya Bankası’nın sağlık reformu ile ilgili girişimleri nedeniyle en çok başvurulan sağlık finansman yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Özel sağlık sigortası uygulamasının ana kaynağı Amerika Birleşik Devletleri’dir. Sistemde özel sigorta yaptırmak zorunlu değildir. Sigortalı olmayanlar sağlık giderlerini cepten karşılamak zorundadırlar. Sigortalama sürecinde sağlık riskleri esas alınır, kronik rahatsızlığı olanlar kapsam dışında kalabilir ve teminat paketlerinin garantisi olmayabilir. Bu ve benzeri nedenlerden dolayı günümüzde ağırlıklı olarak kullanılması önerilmeyen sağlık finansman modellerinden biridir. Sistemin eksikliğini gidermek için ABD, federal ve eyalet kamu kaynaklı sağlık yardımı kuruluşlarıyla dezavantajlı gruplara sağlık hizmeti ulaştırmaya çalışmaktadır.
Günümüzde uygulanan sağlık sistem modellerinin bir ucunda Küba, öteki ucunda Amerika Birleşik Devletleri bulunmaktadır. Her iki ülke de molekül imal edebilen bir biyoteknolojiye sahiptir. Küba’da sağlık bakanlığının adı “Halk Sağlığı Bakanlığı”dır. Her iki ülkenin sağlık sistemi ayrı birer yazının konusu olmaya değer.
Biz konumuza dönersek, sigorta sistemlerinin sosyal bir yapısal içerik taşıyıp taşımadığı önemlidir. Sigorta yaptırmada gönüllülük ve zorunluluk ile cepten ödemeler, temel kırılma noktası olmaktadır. Ülkeler arasında ciddi farklılıklar vardır. Örneğin, sağlık hizmetlerinin vergilere dayalı olarak finanse edildiği sistemlere örnek olarak gösterilen İngiltere’de, aynı anda diğer finansman yöntemleri de kullanılmakla birlikte, yani cepten yapılan ödemeler, özel sağlık sigortası, finansman içindeki payının vergilere göre daha düşük olması nedeniyle belirleyici rol oynamaz. Aynı durum, sağlık hizmetlerinin finansmanının, sosyal sigorta ilkelerine göre yapıldığı ülkelere ilk olarak örnek gösterilen Almanya için de söz konusudur. Ancak Almanya, yüksek gelire sahip olanlar için zorunlu özel sağlık sigortası yaptırmaktadır.
Sağlık hizmet finansmanını vergiye dayandıran ülkelerde, vergiler kişilerin gelir düzeyi ile ilişkili olmadığı için genel vergi havuzunda gelir düzeyi düşük olanların, yüksek gelir grubundakilere oranla daha çok katkıda bulunması anlamına gelir. Bu durumda sağlık hizmetlerinin vergiler yoluyla finanse edilmesi, bir bakıma düşük gelir grubundakilerin yüksek gelir grubundakilerin sağlık hizmetlerini finanse etmesi anlamını taşır. Bu hakkaniyetsizliğin sosyal sağlık sigortasının gelire göre artırılarak zorunlu hale getirilmesi ile eksikliğin gidereceğine inanılmaktadır.
Öte yandan, hizmet alımı sırasında hemen her sağlık sisteminde bulunan (Küba hariç) cepten yapılan ödeme yönteminin, sağlık hizmeti ihtiyacının ne zaman, nerede ortaya çıkacağının ve ne kadar maliyeti olacağının bilinmemesi nedeniyle tek başına bir sağlık hizmeti finansman yöntemi olması uygun değildir. Bu kategorideki ödemeler, bireylerin herhangi bir tıbbi malzeme ve hizmeti satın alması, sevksiz bir üst kuruluşa başvurması durumunda geri ödeme kurumu ya da devlet tarafından ödenmeyen, doğrudan ceplerinden yaptıkları ödemelerdir. Cepten yapılan ödemeler, modern sağlık sistemlerinde hem gereksiz talebi engellemekte önemli rol oynayacağı hem de ilave kaynak yaratacağı düşünüldüğünden yaygın uygulaması olan finansman metodudur. Ancak, bireyin geliri ile ilişkilendirilmediği durumlarda cepten yapılan ödemeler, hakkaniyet yönünden olumsuz sonuçlara neden olur. Özellikle düşük gelir ile düşük sağlık statüsü arasındaki ilişki göz önüne alındığında, ödeme yükünün hem gelir hem de sağlık statüsü açısından en kötü konumda olanlara yüklenmesi demektir ki, bu nedenle bir sağlık sisteminde cepten yapılan ödemeler ancak zorunlu durumlarda başvurulan, başvurulduğu zaman ise mümkünse bireyin gelir durumu ile ilişkilendirilen bir finansman yöntemi olmalıdır.
Son olarak, özel sağlık sigortası ile sosyal sağlık sigortası yaklaşımının analizini yapalım. Özel sağlık sigortası yönteminde geri ödeme kurumu yalnızca özel sigortalardır. Sigorta yaptırırken kişilerin riskleri dikkate alınır. Özel sigorta kimi ülkelerde (ABD), nüfusun önemli bir bölümü için asıl sağlık finansman kurumuyken, bazı ülkelerde kamu sistemi ile birlikte tamamlayıcı bir rol üstlenmektedir (Fransa). Sosyal sigortada ise bireylerin ödemesi gereken primler, doğrudan gelir ile ilişkili olup bireyin sağlık statüsü ile hiçbir ilişkisi yoktur. Özel sektörde ise bireyin ödeyeceği prim miktarı ve teminat paketleri sağlık statüsü ile ilişkilendirilir. Bir başka ifade ile özel sağlık sigortasında herhangi bir hastalığı olan (diyabet, kronik kalp hastalığı, nörolojik hastalıklar, hipertansiyon, Ca gibi) ya da hastalanma riski yüksek olanlar (sigara, alkol kullananlar gibi) diğerlerine göre daha çok prim ödeyebilirler. Bu durum, bir sağlık finansman sisteminde önemli yer tutan sağlık statüsü iyi olandan kötü olana doğru finansman akışının tam tersine işlemesi anlamına gelir; bu ise sosyal sigorta sistemindeki temel hedef olan dayanışma ilkesi ile çelişir. Çünkü sosyal sigorta, bireyin riskleri ve sağlık statüsü ile ödenecek primler arasında bir bağlantı kurmaz. Bir başka deyişle, bireyin sağlık riskleri yüksekse daha fazla prim düşükse daha az prim ödemez. Sağlık hizmetlerinin sosyal sigorta ile finansmanında, hem çalışanın hem de işverenin yasalarla miktar ve özellikleri belirlenmiş kurallar çerçevesinde bireyin gelirine göre bir prim ödemesi, bu primlerin bir havuzda toplanması ve daha sonra sağlık ihtiyacı olanların havuz kaynağını kullanması söz konusudur.
Sosyal sağlık sigortası uygulamalarında tarihi, kültürel, ekonomik ve politik sebeplerden dolayı ülkeler arasında ciddi farklılıklar bulunmakla birlikte bazı temel özellikleri de vardır. Bunlar:
1) Sigortalanan bireyler gelirlerine göre düzenli olarak katkıda bulunurlar.
2) Sistem bağımsız ya da yarı özerk kurumlar tarafından yönetilir.
3) Sosyal sağlık sigortası toplumun tamamı ya da büyük bir bölümü için zorunludur. Herkesin zorunlu olarak sigorta kapsamı altında bulunması gereken ülkelere örnek olarak Fransa, İsrail, Hollanda ve İsviçre verilebilir. Hollanda, Belçika ve Almanya’da gelir durumuna göre zorunluktan çıkma hakkı bulunmaktadır.
Bu kısa analiz sonunda, acaba pandemiye dayanıklılıkla sağlık sistemleri arasında bir ilişki var mı, bir karara varabilir miyiz, diye düşünmeden edemedim. Baştan, özel sağlık sigorta sistemini asıl finansman modeli olarak benimseyen ülkeyi eleyebiliriz. Diğerlerini ise ancak pandemi verilerini dikkate alarak inceleyebiliriz.
Okurlara sevgi ve saygılarımla…
KAYNAKLAR
-Tatar M. Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modelleri: Sosyal Sağlık Sigortasının Türkiye’de Gelişimi. Sosyal Güvenlik Dergisi. 2011; 1:103-133
-Türkiye Sağlık Sigortalar Birliği/Deloitte. Uzun Dönemli Sağlık Sigortası. Ülke İncelemesi Raporu. Turkiye, 2015; ss 1-66
-Thomso S, Mossialos E. Private health insurance in the European Union. Studies and Reports on Health and Long-Term Care. European Commission, Brussels, Belgium. 2009: 1-78
-Altındağ Ö, Sevin Ç. Küba’da sağlık sisteminin ve sosyal hizmetlerin gelişimine bir bakış . Ufkun Ötesi Bilim Dergisi. 2017; 17(1):84-102