Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile acil servis uygulamaları arasındaki uyumsuzluklar son yayınlanan tebliğde de devam ediyor. Bu uyumsuzlukların en önemli nedeni ise acil servis hizmetlerinin ne ayaktan hizmet veren bir poliklinik olması ne de yataklı bir birim olmasından kaynaklanıyor. Ayrıca, acil şartlarda yapılan uygulamaların işlem puanlarının belirlenmesinin ve fiyatlandırılmasının da hangi kriterlere göre yapıldığını sorgulamakta yarar var. Çünkü acil servis şartlarında yapılması gereken birçok girişimin puanlarına bakılınca hayati önem, zorluk, risk ve bilimsel kanıta dayanma gibi kriterlerin göz önüne alınıp alınmadığı konusunda soru işaretleri oluşuyor.
Birkaç örnek ile konuya açıklık getirmek isterim: EK-2B sadece yatan hastalarda kullanımı halinde bedelleri ödenecek ilaçları listelemektedir. Ancak bunların bir kısmı yatış gerektirmeyecek hastalar için acil servislerde uygulanan ilaçlar içerisindedir: Parenteral betabloker, intravenöz parasetamol gibi. Bazıları ise hasta halen acil serviste iken başlanması gereken ve daha sonra hastaneye yatışı gereken hastalarda kullanılabilecek ilaçlardır ki, yatış yapılması şartı için bu ilaç uygulamalarının gecikmesi ölümcül olabilecek veya morbiditeyi artıracaktır:
Amiodaron, fenitoin, dopamin, nöromusküler kavşak bloke edici ilaçlar, proton pompa inhibitörleri gibi. Kanıt düzeyi yüksek bilimsel çalışmaların sonuçları ve hastalıklara özgü kılavuzlar listede yer alan birçok ilacın acil serviste zaman kaybetmeksizin uygulanmasını önermektedir. Bu ilaçları uygulamak için hastaların servise veya yoğun bakımlara yatmasını beklemek zaman kaybı olacaktır. Son zamanlarda acil servislerden hasta yatırabilmek de keşke bu kadar kolay olabilse. İkinci bir alternatif, acil servise yatış yapmak olabilir: günübirlik yatış. Günübirlik yatış yapmış olsanız bile adı listede olan ilaçların bazıları, illere göre değişik uygulamalar dâhilinde kesintiler içine alınıyor.
Bu listede yer alan ilaçların acil servis şartlarında uygulama kolaylığı SUT’ta mutlaka tanımlanmalıdır.
Acil servislerde yapılan bazı uygulamalar için çıkış özeti istenmesi de ayrı bir iş yükü. Kesi sütürasyonu, alçı-atel uygulamaları, kan transfüzyonları gibi bazı uygulamalar medula sisteminden kaynaklanan zorunluluktan ötürü günübirlik yatış yapılarak ancak fatura edilebilmekte, günübirlik yatış yapılması da beraberinde çıkış özeti zorunluluğunu getirmektedir. Çıkış özeti yazılması acil servisleri poliklinik olma özelliğinden çıkarıp yataklı birime dönüştürüyor.
İşlem puanlarının belirlenmesi ise yapılan işin riski, süresi, önemi gibi kriterler yerine, geri ödeme kurumuna maliyetinin en aza nasıl çekilebileceğinin hesaplandığı hissini uyandırıyor. Bazı işlemler var ki puanlandırmayı anlamak kolay değil. Örneğin; ameliyathane dışı endotrakeal entübasyon 25.13 puan, mesane sonda uygulaması 15.01 puan, nazogastrik sonda uygulaması 20.07 puan. Hangisi daha riskli ve zor? Endotrakeal entübasyon. Pratikte ne oluyor?
Entübasyon endikasyonu olan hasta, perifer hastanede mesane sondası takılıp hava yolu güvenliği sağlanmadan sevk edilebiliyor. Puan nasılsa yakın. Risk almaya gerek yok.
Damar yolu açılmasının günde bir adetten fazla faturalanamayacağı belirtiliyor. Genel durumu kötü tüm hastalar için kılavuzlar en az iki adet damar yolunun açılması gerekliliğinden söz eder. İkinci kateteri maliyeti ve girişim çabasını 15.50 TL’lik acil poliklinik muayene gelirinden düşebilirsiniz.
Sedoanaljezi de acil servis pratiğinde daha sık yer bulması gereken, çoğu kez hastane yatışını azaltan, sonuçta bedel etkin olan, ama uygulayıcının bilgi ve deneyimini gerektiren önemli bir uygulamadır. Puanı 28.67. Herhangi bir girişim için hastaya sedoanaljezi uyguladığınızda, bırakın girişim için geçen süreyi, derlenme döneminde hastayı yakın takip etmeniz gerekmektedir. Yapılan girişimin ve hastanın klinik durumunun ortaya çıkaracağı riskler yanında uygulanan ilaçların yaratacağı riskler de ayrı bir sorumluluk. Böyle olunca da nasılsa sevk edilecek bir üst kurum bulunmaktadır.
Sadece belirli branşların tetkik isteme yetkileri de tanımlanmış. Örneğin; proBNP veya BNP. "Dâhiliye, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, çocuk hastalıkları, kardiyovasküler cerrahi veya göğüs cerrahi uzman hekimi tarafından istendiği takdirde ödenir" açıklaması eklenmiş. BNP solunum sıkıntısının ayrıcı tanısında yararlanılan bir tetkik, ki solunum sıkıntısı olan hastanın en sık başvurduğu yeri acil servislerdir. Amaç tanı için hekimin işini mi kolaylaştırmak, yoksa bilimsel gerekçeleri gözardı edip sağlık harcamalarını mı azaltmak?
Daha çok sayıda örnek vermek mümkün. Acil servis hizmetini, yatan hasta veya poliklinik hastası hizmeti olarak görmemek lazım. Kendisine has bir dinamiği olan bu alanın sağlık hizmeti uygulamalarını bilimsel verilere göre sil baştan yapılandırmakta yarar var.