Türkiye’de tıpta uzmanlaşma yaklaşık 100 yıl önce 11/4/1928 tarihinde 1219 sayılı TABABET VE ŞUABATI SAN’ATLARININ TARZI İCRASINA DAİR KANUN ile belirlenmiştir. Bu kanunda esas olarak cerrahi ve dahili branşların neler yapabileceği tanımlanmış olup insanın en değerlisi, canı ile ilgilenen doktorların mesleki hatalarını en aza indirebilmeleri için daha dar kapsamda konuyu daha detaylı öğrenmelerinin yolu açılmıştır. Buradan hareketle zamanla dahili ve cerrahi branşlarda da yan dal uzmanlıkları oluşmuştur.
Genel cerrahi çok geniş bir alanı kapsadığı için yasal olarak “kalp damar cerrahisi, göğüs cerrahisi ana dal haline gelmiş, gastroenteroloji cerrahisi yan dal” olarak belirlenmiştir. Aynı şekilde çok kapsamlı olan iç hastalıkları da “ göğüs hastalıkları ana dalı; hematoloji, onkoloji, endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, gastroenteroloji, nefroloji, geriatri yan dallarına” ayrılmıştır. Dahiliye üzerine 3 yıl süre ile yapılan gastroenteroloji esas olarak klinik ve laboratuvar eğitimi veren bir uzmanlık dalıdır.
Klinik eğitimde; acil, klinik, yoğun bakım ve poliklinik hasta muayene, takip, tanı ve tedavi eğitimi alınırken, laboratuvar eğitimini gastroenterologun stestoskopu olan abdominal ultrasonografi; girişimsel ve diyagnostik gastrointestinal ve hapato-pankreato-biliyer endoskopi eğitimini içerir. Laboratuvar eğitiminin çok önemli bir parçası olan endoskopi eğitiminde uzmanlık öğrencisi hem acil hem elektif şartlarda kliniğini yakından bildiği hastaların alt ve üst gastrointestinal sistem tanısal ve tedavi edici endoskopisini yaparak hastayı klinik ve laboratuvar olarak bütünüyle değerlendirmeyi ve sonuca gitmeyi öğrenir. Yani laboratuvarı teknisyen olarak değil, klinisyen gözüyle yaparak en sağlıklı sonuca ulaşmayı amaçlar.
Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim hastaneleri ve üniversite hastanelerinin gastroenteroloji kliniklerinde uzmanlık öğrencisinin eğitim süresi boyunca eğitim yılına göre yapacağı endoskopik işlemlerin türü ve sayısı yönergelerle bellidir. Pediatrik Gastroenteroloji ve Gastroenteroloji Cerrahisi uzmanlık eğitimi de Gastroenterolojiye benzer şekilde sırasıyla Pediatri ve Genel Cerrahi uzmanlığı üzerine yan dal olarak yapılmaktadır ve eğitimde benzer prensipler geçerlidir. Endoskopi eğitiminin yasal olarak alındığı bu üç yan dal uzmanlık alanı dışında Türkiye Cumhuriyeti Devleti Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Eğitiminde başka bir branş söz konusu değildir. Dolayısı ile endoskopi yapmak veya gastroenterolojik hasta bakmak isteyen iç hastalıkları uzmanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı ve genel cerrahlar adı geçen yan dal eğitimini alarak endoskopi konusunda yetkin hale gelip endoskopi yapabilmektedirler, buna engel herhangi bir durum yoktur.
Ancak son 30 yılda endoskopik işlemlerde yıllara göre artan baş döndürücü gelişmeler, birçok gastrointestinal hastalığın açık veya laparoskopik ameliyat yerine endoskopik olarak tedavi edilebilmesi, bu işlemlerin hangi uzmanlık alanı içinde olması gerektiği konusunda özellikle gastroenterologlar ve genel cerrahi uzmanlarını ve uzmanlık derneklerini karşı karşıya getirmiştir.
Yukarıda belirtilen endoskopi eğitiminin formal olarak alındığı gastroenteroloji, pediatrik gastroenteroloji ve gastroenteroloji cerrahisi dışında genel dahiliye uzmanları ve özellikle de genel cerrahi uzmanlarında, bu uzmanlık alanlarının uğraşı alanlarının büyük bir kısmını gastroenterolojik hastalıkların oluşturması nedeniyle gastroenterolojik endoskopiyi uygulama açısından ilgi odağı haline getirmiştir.
Ülkemizde özel hastaneciliğin son 20 yılda baş döndürücü hızla artması ve bu hastanelerde hastayı muayene eden, endoskopisini ve sonrasında gerekirse cerrahi tedavisini yapabilecek olan tek bir uzmanı istihdam etme yönündeki tercihleri kişisel düşünceme ve özel hastanelerde edindiğim tecrübelerime güre genel cerrahi uzmanlarının bu konudaki isteklerini daha da görünür hale getirmiştir.
Aslında tıpta esas olan kurumsal ve kişisel beklentilerden önce hastaların en güvenli ve hızlı şekilde sağlık hizmetine ulaşabilmesi ve devletin sağlık otoritesi tarafından da bu konuda gerekli düzenlemelerin yapılmasıdır. Güncel olarak ihtiyaçları karşılayacak düzeyde gastroneteroloji uzmanı yetişmesi için alt yapı ve kadro sıkıntısı olması nedeniyle ülkemizdeki gastoenterolog sayısı sınırlıdır ve tüm ülkeye sağlıklı ve zamanında hizmet vermek bu anlamda gerçekçi değildir. Bu nedenle standartları uluslararası kriterlere göre belirlenmiş temel endoskopi eğitimini tamamlayan genel dahiliye ve genel cerrahi uzmanları da standart gastroneteroloji uzmanlık eğitimine ek olarak üst bir eğitim gerektiren ERCP, ESD, EMR EUS gibi ileri gastrointestinal endoskopik işlemler haricindeki alt ve üst gastrointestinal sistem tanı ve tedavi edici endoskopik işlemleri yapabilmelidirler.
Benim de Gastrointestinal Endoskopi Derneği Yönetim Kurulu Başkanı olduğum 1995-2008 yılları arasında ve sonrasında gastroenterolojinin ana uzmanlık derneği olan Türk Gastroenteroloji Derneği tarafından T.C Sağlık Bakanlığı ve Türk Tabipler Birliği ile çok sayıda görüşme yapılmış ve nihayet bu yılın başında T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Eğitim ve Sertifikasyon Dairesi Başkanlığı’nın 24.02.2022 tarihli resmi belgesi ile Dahiliye uzmanları ve Genel Cerrahi Uzmanlarının “Gastointestinal Endoskopi Eğitimi ve Sertifikasyonu” yayınlanarak eğitimin ve sertifikasyonun standartları belirlenmiştir. Bu yönergede belirtilen kurum ve standartlarda eğitim ve sertifikasyon programını tamamlayan genel cerrahi ve dahiliye uzmanları yönergede açıkça tanımı yapılan gastrointesinal endoskopik işlemleri yapabilirler.
Günümüz Türkiye’sinde hekimlere, hizmet sundukları toplum ve hizmeti belirleyen devlet kurumları tarafından yapılan değersizleştirmeler karşısında tüm hekimlerin “birlikten kuvvet doğar” aforizmasını temel alarak hizmet sundukları alanlar itibari ile karşı karşıya gelip bireysel polemiklere ve tartışmalara girmekten ziyade, bir ve beraber olmaları, kendilerini temsil eden kurumsal meslek örgütleri ile dayanışma içinde bulunmaları hem mesleki itibarın korunması, hem emeğin değerinin karşılık bulması hem de güç birliği oluşturmak adına oldukça önemlidir. Sosyal medya aracılığı ile paylaşılan kişisel görüşlerin toplumda hızla yayılarak yanlış anlamalara yol açacağı ve mesleğimizin itibarına olumsuz yönde etkileyeceği gerçeği düşünülerek, kanımca tüm meslektaşların bu konuda hassas davranmaları gerekli ve önemlidir.
18 yorum
Sayın Ülkü hocamın görüşlerini ifade ettiği fikirlere tamamen katılıyorum
Sevgili Orhan Hoca çok teşekkür ederim doğru tektir
‘’insanın en değerlisi, canı ile ilgilenen’’ gibi can alıcı bir girişle biz insanların hayatlarını çok önemsiyoruz subliminal mesajını veren hocamıza benim sormak istediğim benim çalıştığım periferde 5 genel cerrah 1 gastroenterolog var ve şuanki endoskopi randevularıni gastroenterolog arkadaş 3-4 ay sonraya veriyor gastroenterolog arkadaş gece gündüz durmadan7 gün 24 saat endoskopi yapması lazım bu mümkün değil.Benim hocama sormak istediğim bir hastada gis tm varsa, bu tm 3-4 ay sonra kaç evre atlar.Ayrıca benim bulunduğum bölgede insanların çoğu yeşil kartlı ekonomik anlamda zayıflar.Özele gitmeleri yada ileri merkeze gitmeleri zor ceplerinde çoğunun yol parası yok tabieğer insan hayatı hocam için bu kadar değerliysebu insanlara hizmet vermek için mağduriyetlerini gidermek için bir çalışması yada önerisi varmı? Yada maddi imkansızlıkları olan o süreyi beklesin son döneminde tanısı konsun mu diyorsunuz? Zengin hastalar içinde endoskopi tekelimizde olsun çaresizlik içinde kıvranan parası olanlarıda özele yönlensin endoskopi işlemlerine fahiş fiyatlar ödesin mi diyorsunuz? İkinci sorum genel cerrahi uzmanlığı eğitimim bana bütün gis’ e her türlü girişimi yapma hakkı veriyor tüm kolonun rezeksiyonunu yapabilme hakkı veriyor ama o rezeksiyonunu yaptığım kolonun içinde skopu hareket ettirmem yasak olacak bu sizce ne kadar mantıklı(Ayrıca belirtmek isterim genel cerrahi çekirdek eğitiminde teorik ve pratik olarak endoskopi eğitimi mevcut) Üçüncü sorumda bana göre bir branşın yaptığı girişimlerde oluşacak komplikasyonlarıyla başedebilme yetisine , eğitimine sahip olması lazım acaba hangi gastroenteroloji uzmanı endoskopi yada ERCP v.b. Gibi işlemlerde oluşabilecek perforasyon gibi bir durumda bu komplikasyonu giderme yetki ve yetisine sahip? Sayın hocalarım lütfen herkes biraz delikanlı olsun ve insan sağlığı için en iyi hizmet gibi , insanın en değerlisi, canı ile ilgilenen gibi hümanizm dolu kelimeleri bıraksın lütfen, çünkü bu endoskopi sertifkasında çatışma tamamen kapitalizmle alakalıdır.Çünkü kapital düzende birşey azsa değerlidir pahalıdır.Endoskopi yapan ne kadar az ise endoskopi işlemi o kadar pahalı olur bu arz talep meselesidir.Sonra buralarda süslü cümleler ile insan hayatı değerli ,bu işlemi ehli yapsın insan sağlığı zarar görmesin nutukları atmasın.Eğer gastroenteroloji hocalarım için insan sağlığı bu kadar değerliyse insanlara en iyi hizmeti sertifikasyonlara sahip doktorların vereceğini düşünüyorlarsa eğitici ekipler oluştursunlar Türkiyenin dört bir yanında endoskopi sertifikasyon eğitimi versinler ki onlara inanayım yoksa benim düşüncem bu endoskopi sertifikasyonunu bir savaşa döndüren gastroenterolog hocalarımın düşüncesi bu işi az kişi yapsın çaresiz insanlar özellere doluşsun bizde yolumuzu bulalımdır.Eğer birisi bunun bana böyle olmadığını ispatlasın diplomamı yakarım.Ayrıca aynı delikanlılığı akademikakil.com dan bu mesajımı yayınlayarak göstermelerini istiyorumSaygılarımla
Sayın meslektaşım,
Tıpta uzmanlık ve endoskopi eğitimi başlıklı makalemin 8. paragrafına tekrar göz atma fırsatınız olursa orada Türkiye’de gastroenterolog sayısının yönetsel etkenler nedeniyle az olduğunu bu nedenle genel cerrah ve dahiliye uzmanlarının belirlenmiş eğitim ve sertifikasyon programı sonrası tanısal ve tedavi edici alt üst gıs endoskopi yapmalarınınm önünde bir engel olmadığını zaten yazmıştım, dolayısı ile sizin kolektomi gibi büyük bir ameliyatı yapabildiğiniz kolonon içini endoskpopik olarak görmenizi engelleyecek bir yorum benim makalemden çıkmaz. Girişimsel endoskopik işlemlerin hepsinde komplikasyon riski vardır, bu işlemleri yapabilen girişimsel gastroenterolog komplikasyonu yönetmeyi de bilmeli, gerektiğinde birlikte çalıştığı cerrah ve radyologdan destek almalı, bu koşulları sağlıyamıyorsa girişimsel endoskopi yapmamalıdır ve yapmıyorda. Girişimsel endoskopi, radyoloji ve gastroinetatinal cerrahi de en başarılı sonuç gastroenterolog, genel cerrah ve radyoloğun birlikte çalıştığı bir ekip çalışması ile mümkündür. Nasıl ki perforasyon olduğunda biz endoskopik tedavi ile problemi çözemediğimizde cerrah arkadaşımızdan yardım istiyorsak, yada ERCP ile klatskin tümörlü bir hastada intrahepatiklere opak geçti ve drene edemediğimizde perkütan drenaj için girişimsel radyologa başvuruyorsak; bizde radyologun geçemediği darlıklarlarda randevu yöntemi ile endoskopik olarak destek oluyor, cerrah arkadaşımızın yaptığı kolesistektomiye bağlı safra yolu yaralanmasında tedavi edici ERCP yaparak sorunun çözümünde cerrah meslektaşımıza yardımcı oluyoruz. Bu örnekleri çoğaltmak mümkün. Hal böyle iken, günümüzde hamaset edebiyatının çokça yapıldığı, delikanlılık adına farklı kesimlerce “racon kesildiği” polemiklere ve yıpratıcı tartışmalara biz gastroenterologlar olarak katılmadığımızı, katılmayacağımızı bildiri sizlere çalışmalarınızda kolaylıklar ve başarılar dilerim..
Selam ve saygılarımla
Çok doğru yazı olmuş , işi ehli yapmalı ., hekimlerin bunca sorunu varken sağduyulu yazı olmuş teşekkürler
İbrahim bey tesekkür ederim desteğiniz için
Akademik akıl sitesi olarak demokrasi seviyeniz, doğrular karşısında onay vermemek şeklinde sanırım. İki yorumumun da yayınlanmaması skandaldır.
Önceki yorumum yayınlanmadı, bir daha ifade edeyim. Genel cerrahların ileri endoskopik cerrahi müdahalelerde bulunmasına engel olmak kanunen suçtur. Zira endoskopik cerrahi girişimler cerrahi tedavinin bir parçasıdır. Cerrahi müdahale şekline, cerrah olmayan bir branşın mensupları karar veremez. Gastroenteroloji uzmanlarının gerekli sertifikasyonu olmadan ileri endoskopik girişimlerde bulunması da malpraktistir. Doğrusu gastroenteroloji derneğinin tıbbın ve hukukun kanunlarına uygun olarak uygun usüle göre gerekli uzlaşmayı göstermesidir
Gastroenteroloji endoskopi teknisyenliginin çok ötesindedir. Iyi bir genel cerrah gastroenteroloji ile ortak çalışır ve cerrahisini yapar. Duzenli egitim almadigi endoskopik işlemleri yapmaya çalışmaz.
Tabiki endoskopi teknisleğin ötesindedir benimde yazımda belirttiğim gibi gastroenterologlar kliniğini yakından bildikleri hastaların endoskopilerini yaptıklarında klinik ve laboratuvar bağdaşımı ve yorumunu hasta lehine daha doğru ve yararlı bir şekilde yaparlar
Günümüzde endoskopik tedavi yöntemleri (ESD,EMR vb) cerrahi tedavi yöntemlerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Genel cerrahların bu cerrahi mudahaleleri yapmalarına engel olmak hastaların tedavi seçeneklerini kısıtlayarak anayasal yaşama hakkına bir mudahaledir. Yukarıda ifade ettiğim yeni teknikleri gerçekleştirme sertifikası olmayan ve esasen hastalar üzerinde cerrahi müdahale hakları bulunmayan gastroenteroloji uzmanlarının bir de genel cerrahlar endoskopik işlemler yapmasın şeklindeki çıkışları hukuken, tıbben suçtur. Genel cerrahlar teknik beceri olarak tüm ileri endoskopi işlemlerini gerekli eğitim sürecini tamamladıktan sonra en iyi şekilde gerçekleştirecektir. Bu yapılan haksızlıkları tarih yazacak ama biz gerekli adımları atıyor olacağız.Sürecin sonunda neler olacak göreceğiz.
Değerli meslektaşım yorumunuz için teşekkür ederim. Kuşkusuz girişimsel endoskopinin öenmli bir bölümü daha önce cerrahi olarak tedavi edilen hastalıkları daha az noninvazif yöntem olan endoskopik yöntemlerle tedavi etme şeklidir, siz genel cerrah meslektaşlarımızda TUS sınavına girip Gastroenterolojik Cerrahi yan dal uzmanlığını kazandıktan sonra 3 yıl süre ile klinik, poliklinik, acil, nöbet, yoğun bakım, endoskopi laboratuvar eğiIimi, tez yazma ve uzmanlık sıvaına girme aşamalarından sonra Gastroenterolojik cerrahi uzmanı olarak tüm bu bahsettiğiniz endoskopik tedavi yöntemlerinizi yapabilirsiniz.
Selam ve saygılarımla
Değerli meslektaşım yorumunuz için teşekkür ederim. Kuşkusuz girişimsel endoskopinin öenmli bir bölümü daha önce cerrahi olarak tedavi edilen hastalıkları daha az noninvaziv yöntem olan endoskopik yöntemlerle tedavi etme şeklidir, siz genel cerrah meslektaşlarımızda TUS sınavına girip Gastroenterolojik Cerrahi yan dal uzmanlığını kazandıktan sonra 3 yıl süre ile klinik, poliklinik, acil, nöbet, yoğun bakım, endoskopi laboratuvar eğitimi, tez yazma ve uzmanlık sınavına girme aşamalarından sonra Gastroenterolojik cerrahi uzmanı olarak tüm bu bahsettiğiniz endoskopik tedavi yöntemlerinizi yapabilirsiniz.
Selam ve saygılarımla
Sayın hocam, siz bir gastroenteroloji uzmanı olarak bizim hangi cerrahi teknikle gastroenteroloji cerrahisi yapabileceğimize karar veremezsiniz. Gastroenteroloji cerrahisi genel cerrahinin ana işidir, dünyada gastroenteroloji cerrahisi diye bir yan dal eğitimi çok az ülkede var, çünkü mantıklı değil. Siz yandal eğitiminiz sırasında hiç eğitimini almadığınız ve yapmadığınız ESD,EMr,POEM gibi işlemleri sertifikasız yapabilirken(ki bu kanunen suç) ve cerrah olmadan vücut bütünlüğünü bozarken biz 4 yıl genel cerrahi uzmanlığı eğtiimi olarak çekirdek müfredatımızda yer alan gastroenterolojik cerrahileri yapamayacağız öyle mi? Dünyada eşi benzeri olmayan bu saçma uygulamayı savunmanız çok yakışıksız.
Sayın meslektaşım
43 hekimlik yaşamımda hep haddimi bilmeye çalıştım kuşkusuz hangi doktorun nasıl ne zaman ve hangi şekilde uzmanlık eğitimi alcagina TC SAĞLIK BAKANLIĞI günün şartları ve ihtiyaçlarina göre konunun uzmanlari ve uzmanlık derneklerinin görüşlerini de alarak karar verir.Bizler belli bir hayat tecrübesi ve bilimsel deneyim kazandıktan sonra kendimizi ilgilendiren konularda görüşlerimizi paylasiriz.Kuskusuz herkesin bizimle aynı fikirde olması beklenen bir durum değildir. Her yaşta da olumlu yada olumsuz görüşlerden birseyler öğrenmeye çalışırız. Sizinde bu konudaki görüşleriniz için teşekkür ederim. Bir konuya da açıklık getirmek isterim. Sizin de belirttiğiniz gibi gastroenterologlar için günümüzde ERCP POEM ESD EMR NOTE gibi ileri endoskopik girişimler için gastroenteroloji uzmanlık belgesine ek olarak ayrıca bir sertifika veya belge duzenlemesi ülkemizde mevcut değildir ve gastroenterloglar bu işlemleri yapamaz diye bir kısıtlayıcı resmiyet de yoktur. Gastroenteroloji uzmanlık belgesinde adı geçen uzmanın bir klinik ve laboratuvarı yönetecek ve mesleği icra edecek yetkinlikte oldugu yazılıdır. Bu cümleden hareketle gastroenterologun yasal olarak tum endoskopik işlemleri yapabileceği anlaşılmaktadır. Ancak pratik uygulamada 3 yıllık yasal gastroenteroloji ihtisası bittikten sonra yukarıda adı geçen ileri endoskopik işlemleri öğrenmek isteyen gastroenterologlar ERCP için bu konuda çok yetkin ulusal merkezlerimizde diğer işlemler içinde son birkaç yılda TURK GASTORENTEROLOJI DERNEĞİNİN katkıları ile Güney Kore ve ABD John Hopkins te en az üçer aylık sürelerle bu eğitimleri ve yeterlilik belgelerini aldılar ve birçok eğitim hastanesi ve üniversitede başarı ile uyguluyorlar.
Yazımıza gösterdiğiniz ilgiye teşekkür eder çalışmalarınızda başarılar ve kolaylıklar dilerim
Endoskopi eğitimi ve sertifikayon konusunun önemli olduğu konusunda hemfikiriz. Ancak yıllardır bu işi layıkıyla ve yasal olarak yapan, yetiştiği kurumlarda bunun eğitimini alan binlerce cerrahın bir anda pratikte asla mümkün olmayacak bir eğitim ve kurs programına mecbur bırakılması gerçekten rahatsız edici hatta gayri ahlaki. Daha makul ve kabul edilebilir bir çözüm bulunmazsa bu iki branş arasında anlamsız ve iki tarafa da zarar verecek sorunlar ortaya çıkacak. Bence daha sağduyulu ve akla uygun bir noktada buluşmak en doğrusu. Dernek yönetimleri seviyesinde diyalog olmalı. Bakanlık ya da mahkemeler bu işi daha da çıkmaza sokar diye düşünüyorum. İyi çalışmalar diliyorum.
Ülkü Hocam kaleminize sağlık sorunlari cok güzel dile getirmissiniz. En buyuk sorun anormale normal demek hastanin elinde normal raporu varken tani gecikmesi en tehlikelisi! Genel dahiliye veya genel cerrahi egitimi baslabasina cok yüklü bir egitim, endoskopi egitimi bu sureye sigdirilamaz, dilerim bu konu akliselim bir bicimde çözülür. Kaleminize emeginize sağlık
Teşekkür ederim Arzucum