Türk Gastroenteroloji Derneği’nin ‘Endoskopi Sertifikasyonu Hakkında Bilgilendirme’ Başlıklı Yazısına Cevaptır 

Türk Gastroenteroloji Derneği’nin ‘Endoskopi Sertifikasyonu Hakkında Bilgilendirme’ başlıklı yazısına aşağıdaki cevabın yazılması zaruriyet olmuştur.

Değerli Okuyucular;

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 24.02.2022 tarihinde ‘Gastrointestinal Sistem Endoskopisi Sertifikalı Eğitim Programı’ yayınlanmıştır.  (https://shgm.saglik.gov.tr/TR,87483/gastrointestinal-sistem-endoskopisi-sertifikali-egitim-programi-ilani.html#). Bu programa da Türk Gastroenteroloji Derneği (TGD) tarafından kurumsal internet sitesinde bir değerlendirme yazısı yazılmıştır (http://www.tgd.org.tr/egitim_ve_kongreler/duyurular/tgd_endoskopi_sertifikasyonu_hakkinda_bilgilendirme). Bütünü değerlendirildiğinde adeta bir zafer kazanıldığı edasıyla yazılan bu yazının detaylı bir şekilde incelendiğinde gerçek olmayan pek çok beyan ve mevzuat dışı ifade içerdiği görülmektedir.    

Mevzuatla ilgili detaylı açıklamalara başlamadan önce bir noktanın açığa kavuşturulması gerekmektedir. Belirtmek isterim ki endoskopik işlemlerin tarihine kısaca bakıldığında bile görülecektir ki; bu işlemler dünyanın her yerinde olduğu gibi Türkiye’de de Gastroenteroloji Bilim Dalı’nın daha ismi bile telaffuz edilmezken genel cerrahlar tarafından başlatılmış, uygulanmış ve eğitimleri verilmiştir. Bu sebeple TGD’nin yazısının ilk paragrafında bulunan     ‘temel amacı eğitimin önemini anlatabilmek ve sağlık hizmeti sunumunun eğitimli ellerde yapılabilmesinin sağlanması olup bunun dışında başka hiç bir amaç taşımamaktadır’ ifadesi ilginç olduğu kadar bir o kadar da vicdan muhasebesinin tezahürü olarak görülmektedir. TGD bu yazıyla mevcut süreçteki kaosu daha da devam ettirme niyetinde olduğunu göstermiştir.  

İlginçtir zira; TGD kendi meslektaşlarına eğitimin önemini anlatabilir, hatta daha çok meslektaşına endoskopik işlemleri öğretebilir ve bu vesileyle de sahada endoskopik işlem yükünün büyük bir kısmını yerine getiren genel cerrah ve dahiliye uzmanı meslektaşlarının iş yükünü hafifletmiş olur. Ancak TGD ne yazık ki hekimlerin tamamına yönelik eğitim düzenlemeleri yapacak, bu konuda kendisine misyon yükleyerek eğitimlerin yerinde ve doğru olup olmayacağını denetleyecek, hele hele endoskopik işlemlerin amiri, polisi ve sahibi konumunda, genel cerrahları eğitecek bir yapı değildir. Çünkü bilindiği gibi bu görevleri yerine getiren bir kamu otoritesi zaten vardır ve bu da 10.7.2018 tarihli 1 numaralı Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi’nin 369 ve 370. maddelerine göre Tıpta Uzmanlık Kurulu ve Sağlık Meslekleri Kurulu’dur. Bir meslek kuruluşu olan TGD’nin kendini kamu otoritesi yerine koyması normal bir durum değildir. Zira daha TUK komisyonunda ilk tartışmaların yapıldığı zamanda bile Endoskopi Sertifikasyon Komisyonu ihdas edilirken genel cerrahi, çocuk cerrahisi vb. gibi bölümler birer kişi ile temsil edilirken gastroenterolojinin kendisini üç kişi ile temsil ettirmek için çabalaması bu saikin sonucudur. Bu davranışla TGD; endoskopik işlemlerin kontrolünün tamamen kendilerinde olmasını istediklerini ortaya koymaktadır. Bu istemin nedenleri de açıktır. Endoskopik işlemlerin az miktarda bulunan gastroenterologların bulunduğu merkezlere -ki bunlar çoğunlukla büyük metropollerdeki özel ve kamuya ait merkezlerdir- yönlendirilmesi, endoskopi yapma yetkisi elinden alınan cerrahların boşalttıkları alanın ikame edilmesi ve tüm endoskopik işlemlerin TGD’nin kontrolünde tutulmasıdır. Endoskopik işlemlerin çok yoğun yapılan ve geri dönüşleri fazla olan işlemler olduğu düşünülürse niçin bu şekilde davranıldığı anlaşılabilir.

TGD’nin gerek endoskopi için gerekse de ERCP gibi invaziv işlemler için genel cerrahların tahdidine yönelik mahkeme kararlarının olduğunu söylemesi de etik olmadığı gibi doğru da değildir. Öncelikle süreci hatırlatmak gerekirse; TGD genel cerrahların yaptığı endoskopik işlemlerin ödemelerinin yapılmaması istemiyle Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) bir yazı yazmıştır. Bunun üzerine Sağlık Bakanlığı endoskopik işlemlerin genel cerrahların rutin faaliyetlerinden olduğunu belirtmiştir. TGD bu kez de bu cevabın TUK’na sorulmadan verildiğinden hareketle olayı mahkemeye taşımıştır. TUK da ilk etapta asistanlık eğitiminde endoskopi uygulamalarını öğrenen genel cerrahların bu işlemi yapabileceğine cevaz vermiş (TUK 344 sayılı karar) ancak TGD bu sefer de hangi asistanların ihtisas eğitimleri boyunca bu eğitimi aldıklarının bilinemeyeceğinden bahisle yine itiraz etmiş ve bu sefer de endoskopi eğitiminin standardizasyonuna yönelik kararlar alınmış (TUK 388 sayılı karar) ve mevcut süreç başlamıştır.

Görüldüğü gibi mahkeme problem olarak önüne gelen davalarda hep TUK’u işaret etmiş ancak içerisinde hiçbir genel cerrah bulunmayan TUK da bu yönde kararlar vermiştir. Aslında eğitim kurumlarında verilen endoskopi eğitimini standardize etme görevi bulunan TUK; endoskopi ehliyetini sertifikasyona bağlayarak mevzuatta bulunmayan tamamen farklı bir yetki ihdas etmiş ve ilgili eğitim kurumlarında verilen endoskopi eğitimlerini yok sayarak mezuniyet sonrası alınması gereken bambaşka bir sertifikasyon süreci başlatmıştır.

Bugün yüzün üzerinde eğitim kurumunda genel cerrahi ihtisası veren kliniklerin doksandan fazlasında endoskopi ünitesi bulunmakta ve eğitimi verilmektedir. Kliniğinde endoskopi ünitesi bulunmayan 10-20 civarında merkez nedeniyle genel cerrahların endoskopi eğitiminin standart koşullarda yapılmadığından hareketle diğer doksanın üzerindeki klinikte eğitim alan asistanların endoskopi eğitimi muhtel olmuş ve genel cerrahların tamamının uzmanlık sonrası yedi aylık bir endoskopi eğitimi alması zorunlu kılınmıştır.

Aslında bu problem sadece genel cerrahi ihtisas eğitimi veren klinikler için değil gastroenteroloji, gastroenteroloji cerrahisi gibi diğer klinikler için de geçerlidir. Örneğin düzey II invaziv bir işlem olan ERCP eğitiminin gastroenteroloji kliniklerinin tamamında verildiğini söylemek mümkün değildir. Bu nedenledir ki dernekleri bünyesinde 14-15 merkezde açılan kurslarda kursiyer kabul etmekte, eğitim verdiklerini belirtmektedirler. Yine gastroenterologlar tarafından sıkça yapılan ve Sağlık Bakanlığı’na sorulan görüş yazısında da yapabilecekleri ifade edilen endoskopik ultrasound işleminin ise hiç eğitimi yoktur, zira bu işlem de zaten kendi ÇEP’lerinde düzey I işlem olarak geçmektedir.

Aynı problem gastroenteroloji cerrahisi için de geçerlidir. Gastroenteroloji cerrahisi yan dal eğitimi verilen 12 merkezin hiçbirisinde ERCP ünitesi bulunmamaktadır. Eğitim kliniklerinde bu işlem yapılmadığından dolayı ERCP eğitimi de verilmemektedir. Buna rağmen TGD; gastroenteroloji cerrahlarının ERCP işlemi ÇEP’lerinde düzey II işlemler grubunda yer aldığı halde doğrudan yetkili olduklarını söylemektedir. Gastroenteroloji cerrahisi eğitim kliniklerinin hiçbirisinde ERCP eğitimi verilmezken bu işlemin nasıl düzey II olarak belirlendiği ve otomatik yetkili kılındıkları TUK’un incelemesi gereken bir konudur. Zira eğitimini almadığı halde bu işlemi gerçekleştirmekle yetkili kılınan bir branşın gerçekleştirdiği işlemler nedeniyle hastanın zarar görmesi durumunda sorumluluk kurulda olacaktır.

Bilindiği üzere 1. numaralı Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi’nin 369. maddesine göre uzmanlık eğitimi veren kurumların eğitim yetkisi ile ilgili tasarruf TUK’a verilmiş ve yine Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği (TDHUEY)’nin 5. maddesine göre de TUK ilgili uzmanlık alanlarının eğitim programlarının takip ve değerlendirmesini yaparak bu programların müfredat ve eğitim standartlarına uygunluğunu denetlemekle   görevlendirilmiştir.          

Bu süreçten özetle anladığımız kadarıyla bölümlerin ÇEP programlarında belirtilen invaziv işlem yetkinlikleri ile ilgili olarak; eğer ilgili bölümün eğitim kliniklerinin tamamında bu yönde bir eğitim verilemiyorsa bu uzmanların mezkur işlemler açısından ehliyeti tartışmalı hale gelmekte ve sertifikasyona bağlanmaktadır. Burada vurgulanması gereken nokta klinik eğitimlerinde ÇEP’de yazılan endoskopik işlemlerin eğitimi konusunda problem ya da yetersizlik yaşayan tüm kliniklerin artık benzer problemlerle karşı karşıya kalacağıdır.

Bu sebeple ÇEP’lerinde düzey II işlem olarak belirlenen ancak eğitim kliniklerinin tamamında bu yönde eğitim veremeyen kliniklerin (Örneğin gastroenteroloji kliniklerinin önemli bir bölümünde, gastroenteroloji cerrahisi kliniklerinin de hiçbirisinde ERCP eğitimi  verilmemektedir) bu uygulamaları endoskopi süreci emsal gösterilerek dava konusu olacak ve uzmanlık sonrası sertifikalı eğitim almadan bu işlemleri yapmamaları istenecektir.

ÇEP’lerinde EUS gibi düzey I işlem olarak belirlenen ya da STAR, POEM gibi ÇEP’de hiç bulunmayan endoskopik işlemlerin yapılmasının bir sertifikasyona tabii tutulması da evleviyet kuralı gereği zaten zorunludur. Çünkü ilgili bilim dallarında bu işlemlerle ilgili eğitim hiç verilmemektedir.

Bu işlemler içerisinde cerrahi müdahaleyi de işlemin bir unsuru olarak barındıran tıbbi uygulamalar (sfinkterotomi, PEG, biopsiler, EMR, ESD, stent uygulamaları vb) 1219 sayılı kanunun 3. maddesi gereği gastroenteroloji gibi dahili branşlara zaten yasaklanmıştır, bu konuya yazının ileriki bölümlerinde değinilecektir.

Endoskopik işlemlerle ilgili bu kaotik süreci başlatan TGD kendine verdiği genel cerrahların endoskopi öğretmeni misyonundan vazgeçmelidir. Tam tersine meslek kuruluşu olmanın verdiği sorumlulukla, meslektaşları tarafından sahada sıkça uygulanan; ÇEP’lerinde bazıları düzey I olan bazıları ise hiç bulunmayan cerrahi işlemler olan; EUS, EMR, STAR, POEM, pankreas nekrozektomisi, kistogastrostomi (?) vb ameliyelerle ilgili eğitimler organize etmelidir. Çünkü gastroenterolog meslektaşlarımız tarafından sıkça uygulanan bu işlemlerle ilgili (Gastroenteroloji ÇEP’ine göre dahi) yandal asistanlığı boyunca alınan eğitimler yeterli olmadığı gibi, uzmanlık sonrası bir sertifikasyon eğitimi de yoktur.

Bu süreç sonunda alınan TUK kararları neticesinde (407 ve 457 sayılı kararlar) bir endoskopi eğitim programı yayınlanmıştır. Aslında TUK kararlarına tamamen uygun bir program 2019’da yayınlanmıştı. Ancak 2022’de TUK kararlarından çok farklı maddeler içeren başka bir program yayınlandı ve 2019’daki asıl program erişimden kaldırıldı. Aslında arada başka bir TUK kararı olmadan mevzuata aykırı yapılan bu programda; programın 2, 10/5-6 ve 10/9 nolu maddeleri TUK’un 407 ve 457 sayılı kararlarına aykırı olarak konulmuştur. Bunlarla ilgili de hukuksal süreç başlatılmıştır.

Zira; 1. TUK 407. sayılı karar 4. maddesine göre asistanlık eğitimini endoskopi açısından TUK standartlarına uyan bir eğitim merkezinde tamamlayan asistanlar sertifikalı eğitim şartından muaftır, ancak 24.2.2022 tarihli programda bu hak kaldırılmıştır. 2. TUK 457. sayılı kararın C3 maddesine göre eğitim merkezinde gastroenteroloji, çocuk gastroenterolojisi, gastroenteroloji cerrahisi ve sertifikası olan genel cerrahi eğiticilerinden birisi yeterli görülmekteyken 2022 tarihli programda gastroenteroloji, gastroenteroloji cerrahisi ve genel cerrahi uzmanlık alanlarından en az iki farklı branştan en az iki eğitici sorumluluğu şartı getirilmiştir. Bu da TUK kararına aykırıdır. Ayrıca da genel cerrahi ihtisas eğitimi veren hocalarımız endoskopi eğitimini de layıkıyla kendileri verebilirler. Zira Genel Cerrahi Anabilim Dalı, bugün yüzü aşkın eğitim kurumuyla endoskopi merkezlerinde zaten yıllardır bu eğitimi beş yıllık bir süre boyunca kesintisiz olarak vermektedir. 

Burada TGD’ne belirtmek isterim ki endoskopi eğiticileri belirlenirken otomatik ehliyetli olan pediatrik gastroenteroloji ve pediatrik cerrahi hocalarının eğitim verme yetkileri ellerinden alınmıştır. Hiç etik olmayan bu uygulamayla, eğitim verme yetkisinin niçin sadece gastroenterologlara ve gastroenteroloji cerrahisi uzmanlarına derçedildiğini de öğrenmek isterim. Burada eğitici vasfında olma durumu kullanılarak eğitim merkezleri kontrol altında tutulma ve bu eğitimlerin yaygınlaşmasını engelleme gibi bir saikin olup olmadığının açıklanması gerekir. Zira aradan neredeyse iki ay kadar bir zaman geçmesine rağmen halen yeterli sayıda eğitim merkezi oluşturulamadığı gibi, eğitim merkezi olmak için yapılan başvurular bekleyen yüzlerce genel cerrahın prosedürel eksikliklerinin tamamlanmasına yetmemektedir. 3. 2019’da aslına uygun olarak yapılan programda yıllık işlem kriteri 500/500 toplamda 1000 olarak belirlenmişken yine TUK kararı olmaksızın yayınlanan 2022’deki programda bu sayı 2750’ye çıkarılmıştır ki böylelikle eğitim merkezi olabilmek için gereken işlem volümü aşırı derecede artırılarak eğitim merkezlerinin yaygınlaşması engellenmiştir. Aslında görüldüğü gibi TUK kararlarına aykırı olarak genel cerrahların eğitim alabilecekleri merkez oluşturma imkanları bilerek kısıtlanma yoluna gidilmiştir.

Yazının ilerleyen bölümlerinde invaziv endoskopik işlemlerle ilgili bir değerlendirme yapılarak gastroenterologlar ve gastroenteroloji cerrahları dışında bu işlemlerin yapılmasının malpraktis olarak değerlendirileceği şeklinde şahsi bir görüş bildirilmiştir. Her ne kadar bu konuyla ilgili daha önce de pek çok kez mevzuat bilgilendirilmesi yapıldıysa da (Bkz. https://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-ercp-islemlerini-kimler-yapmali ve Sezgin Yılmaz, Turk J Surg, 2022; 38(1): 1-4. ) yine de özellikle sahada bu işlemleri yapan gastroenterolog meslektaşlarımızın problem yaşamaması ve doğru bilgilendirilmesi için şu özet bilgiyi vermekte yarar görmekteyiz.

Öncelikle belirtmek isterim ki bir tıbbi müdahalenin hukuka uygun olarak kabul edilmesi için öncelikle ehliyet şartının karşılanması gerekir. Kimin hangi işlemleri yapabileceği bir kamu hukuku sorunudur. Sağlık meslek gruplarının tanımlamaları, ehliyet ve yetkileri kanun ve yönetmeliklerle belirlenir. Önceden beri böyle uygulandığı için, içtihatlar böyle olduğu için ya da bir meslek kuruluşu öyle istediği için ehliyet ihdas edilmez. Ülkemizde sağlık çalışanlarının hepsini bağlayan ve her sağlık meslek mensubunun tanımını ve yetkilerini belirleyen mevzuatlar açık şekilde ehliyet unsurunu belirlemiştir. Buna göre; kanun ve yönetmelik sıralamasıyla incelenecek olursa bakmamız gereken en önemli kanun 1219 sayılı kanundur. Bu kanunun 3. ve Ek 13. maddesinde sağlık çalışanlarının tanımlaması yapılmış ve 3. maddenin 1. fıkrasında ‘…..cerrahi veya şuabatında (dalında) ihtisas sahibi olduğuna dair ……..vesaikı lazimeyi haiz olmayan hiçbir kimse bir ameliyei cerrahiye icra edemez’ denilmektedir. Burada TGD’ne ERCP, EUS, ESD, EMR gibi işlemlerin cerrahi işlem olup olmadıklarını ve bu kanun metninden ne anladıklarını sormak isterim. Bu mevzuata göre açıkça bu invaziv işlemlerin yapılabilmesi için cerrah vesikasına sahip olunması ve elbette ki genel hükümlere göre de eğitim almış olma şartının yerine getirilmesi lazımdır.

TGD; ERCP, EUS gibi işlemler için endoskopik işlemler olduğunu ve gastroenterolojinin bu işlemleri yapmak için doğrudan yetkili olduğunu söylemektedir. Öncelikle bu işlemlerin sadece birer endoskopik işlemler olduğunu söylemek doğru bir ifade değildir. Bu problem TGD’nin ifade ettiği gibi sadece ‘ERCP endoskopik bir işlemdir’ denilerek geçiştirilecek bir problem değildir. ERCP açıkça endoskopik cerrahi bir işlemdir ve Genel Cerrahi ÇEP’inde de bu sebeple hepatobiliyer ameliyatlar sınıfında bir ameliyat olarak tanımlanmıştır.

Bu aynı ‘uçak tekerlekli bir araçtır, otomobil ehliyeti ile kullanılabilir demeye benzer. ERCP ve EUS yaparken duodenoskopu ilerletip sadece tanı amaçlı bakı yapılacaksa sorun yoktur. Ancak ERCP işleminin doğal bileşeni olan sfinkterotomi ya da papillektomi gibi işlemler yapılacaksa TGD’ne hem tomy hem de ectomy işlemlerinin ne anlama geldiğini hem Oxford Medical Dictionary hem de TDK sözlüğünden bakmalarını öneririm. Burada açıkça cerrahi müdahale, ameliyat olarak tanımlanan bu işlemleri dahili branşların yapması kanun hükmünce (1219 sk m.3) zaten yasaklanmıştır.

Bir gastroenterolog böbrek taşının nefrolog tarafından sistoskop ya da üreteroskop kullanılarak çıkarılmasını normal görüyorsa kendisinin de koledok taşını çıkarmasında bir sakınca yoktur. 

Bir diğer husus da doğrudan yetkili olma durumudur. Gastroenterolojinin düzey II işlemler olan ERCP-EMR ve düzey I işlemler olan EUS-ESD gibi cerrahi işlemler için doğrudan yetkili olduğuna dair ne bir Sağlık Bakanlığı yazısı ne de mahkeme kararı vardır. Bu konuda sadece Sağlık Bakanlığı’na EUS ile ilgili durum sorulmuş ve akabininde ‘TUK toplanıncaya kadar gastroenterologlar tarafından yapılmasına devam edilmesi’ şeklinde cevap alınmıştır. Her ne kadar TUK’a sorulmadan böyle bir cevap verilmesi TGD’nin de çok iyi bildiği gibi mevzuata uygun değilse de TUK’un toplandığında nihai bir karara varması ve bu aşamaya kadar hasta mağduriyetinin de yaşanmaması için Sağlık Bakanlığı’nın hasta yararına ve vicdani kanaatlerle verdiğini düşündüğümüz bu cevabi yazısı dava konusu edilmemiştir.

Ancak genel cerrahi için ERCP eğitimlerine yönelik Sağlık Bakanlığı’na açılan 8.9.2020 tarihli davada İdare Mahkemesince verilen ve daha sonra İstinaf mahkemesinde de onaylanan kararda ‘genel cerrahların ERCP eğitimi almalarının mesleki faaliyetlerinin doğal gereği olduğu; ERCP, EUS gibi endoskopik işlemlerin genel cerrahların alacağı sertifikalı endoskopi eğitim programının dışında tutulamayacağı, tutulsa bile genel cerrahların ERCP eğitiminin Anayasal hakları olduğuna dair hüküm verilmiştir. Aynı süreç EUS için de geçerlidir. TGD’nin genel cerrahların ERCP işlemleriyle ilgili olarak açtıkları ve Danıştay tarafından da kabul edilen davanın kararı da kamuoyuna yansıtıldığı gibi genel cerrahlar ERCP yapamaz şeklinde değildir. Bu kararın gerekçesi dikkatle okunduğunda Danıştay’ın sadece endoskopi sertifikasıyla ERCP yapılamayacağına ve ERCP gibi invaziv işlemler için de Sağlık Bakanlığı’nın eğitim standartlarını belirlemesi gerektiğine hüküm verdiği görülür. Elbette ki Sağlık Bakanlığı’nın onlarca endoskopik invaziv işlem için ayrı ayrı sertifikasyon programı açması mümkün değildir. Bu sebeple belirtilen işlemler kanun ve yönetmeliklerin izin verdiği ölçüde meslek kuruluşları tarafından verilmektedir.

Bu tartışmaların müellifleri tek gerekçe olarak ÇEP’i ileri sürdükleri için de bu konuyla ilgili bir bilgilendirme yapmak gereklidir. Bilindiği üzere ÇEP; anadal-yandal fark etmeksizin ihtisas eğitimlerinde bir standardizasyon amaçlayan ve invaziv işlemler için her bölüm açısından aynı anlama gelen yetkinlik düzeyleri belirlenmiş tavsiye niteliğinde bir eğitim programıdır. Kanun ya da yönetmelik gibi bağlayıcılığı olmadığı gibi doğrudan yetkinlik için gerekçe de oluşturmaz. ÇEP, Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği (TDHUEY) 3. madde b fıkrasına göre uzmanlık eğitimi sırasında alınacak eğitim ve öğretimin asgari düzeyini belirleyen bir programdır. Yani kliniklere bu asgari eğitimin verilmesi tavsiye edildiği gibi kliniğin donanımına göre (ÇEP sadece asgari standartları belirlediği için) bir alanla ilgili ÇEP’deki düzeyin daha üst seviyesinde eğitim verilebilir. Örneğim eğitim verdiğim klinikte 15 000 e yakın ERCP işlemi gerçekleştiren bir kurumun yöneticisi olarak ben asistanlarıma asgari düzeyi I olan ERCP eğitimini II-III düzeyinde verebilirim.

ÇEP doğrudan yetkilendirme için de gerekçe olarak kullanılamaz. Çünkü eğer bir klinikte örneğin ERCP eğitimi verilmiyorsa sadece uzmanlık alanının ÇEP’inde II düzeyinde olduğu için o branş bu işlemi yapmaya yetkili olamaz, çünkü ehliyet unsuru yerine getirilmemiştir. Yine örnek olarak verirsek bariatrik ameliyatlar genel cerrahi ÇEP’inde III düzeyindedir. Ama bazı kliniklerde bu ameliyatlar yapılmamaktadır. Eğer bir asistan bariatrik cerrahi yapılmayan bir klinikte yetişmişse ve başka bir şekilde de bu eğitimi usulüne uygun almamışsa sadece genel cerrahi ÇEP’inde düzey III diye bariatrik ameliyatlar açısından ehliyetli olmaz. İşte bundan dolayıdır ki mahkemeler baritatrik cerrahi ile ilgili önlerine gelen dosyalarda bu eğitimin nerden ve nasıl alındığını, asistanlık eğitimi süresince ilgili uzmana bu eğitimin verilip verilmediğini eğitim alınan Genel Cerrahi Anabilim Dallarından sormaktadırlar. Yine bu program asgari düzeyi belirleyen bir program olduğu için ÇEP’de bulunmayan pek çok cerrahi işlem de (nakil ameliyatları, robotik cerrahiler vb) uzmanlık sonrası alınan eğitimlerle ispatlanan ehliyet unsuru ile yerine getirilmektedir.               

Bir işlemin ÇEP’deki düzeyi bütün bölümler için aynı anlam ifade eder. Genel cerrahi ÇEP’inde II düzeyinde bulunan endoskopik bir işlem için sertifikasyon eğitimi ihdas ediliyorsa, Gastroenteroloji ÇEP’inde de II düzeyinde bulunan ve daha ağır bir işlem olan ERCP eğitimi için de sertifikasyon ihdas edilmelidir. Zira gastroenteroloji kliniklerinin çoğunda ERCP eğitiminin verilmediği ve bu yüzden TGD sitesinden öğrendiğimize göre de 15 merkezde ERCP kursiyeri kabul edildiği (her ne kadar TGD Sağlık Bakanlığı dışında verilen eğitimleri kabul etmediğini belirtse de kendisi de aynı şeyi yapmaktadır) ve sahadaki gastroenterologların % 90’dan fazlasının ERCP yapmadığı ve hatta eğitimini bile almadığı kendi beyanlarıdır. Bu sebeple eğitimi alınmayan bir cerrahi uygulamayla ilgili hangi gerekçeyle doğrudan yetkili kılındıklarını bilmek isterim. Eğer tüm gastroenterologlar ERCP ehliyeti açısından doğrudan yetkili iseler (ÇEP’de düzey II olmasına rağmen) TGD’nin Sağlık Bakanlığı’nın eğitimlerinden başka eğitimleri kabul etmemesine rağmen neden ERCP eğitimleri düzenlediğini de açıklaması gerekir.

Hukukta doğrudan yetkili olma diye bir uygulama olmaz. Her tıbbi müdahale hukuka uygunluk açısından müstakilen değerlendirilir. Ehliyet şartını aldığı eğitimlerle ispat eden hekimin tıbbi müdahalesi hukuka uygunluğun diğer şartlarını da taşıyorsa gerçekleştirdiği bu tıbbi müdahaleden dolayı sorumlu tutulmaz. Şu halde cerrahi bir müdahale oldukları konusunda hiçbir şüphe bulunmayan ve ne Sağlık Bakanlığı tarafından ne de Mahkemeler tarafından doğrudan yetkili kılındığına dair bir yazı ya da karar da bulunmayan TGD, düzey I ve II işlemler için kendini nasıl doğrudan yetkili kılmaktadır anlamakta zorluk çekmekteyim. Bu konuyla ilgili olarak malpraktis ve ehliyet arasındaki ilişkinin anlaşılması amacıyla sağlık hukuku derslerinde verdiğimiz bilgilerin özetine ilgili linkten (https://youtu.be/TjaQUltVPJM) ulaşılabilir.

EUS ve EMR gibi düzey I işlemler ve ÇEP’de hiç bulunmayan diğer endoskopik cerrahi işlemler ile ilgili zaten herhangi bir şey söylemeye gerek yoktur. Gerekli açıklama yukarıda yapılmıştır. Bütün bu cerrahi endoskopik işlemlerle ilgili kimlerin nasıl ve neden yetkili oldukları ardından bu işlemlerin cerrahi işlemler olup olmadıkları ve dahili branşların bunları yapma ehliyetleri konusunda mevzuat dahilinde Sağlık Bakanlığı’nın ilgili birimlerinden ve akabininde hukuki mercilerden tespit yapılması amacıyla bilgi talep edilecektir.

ERCP gibi invaziv işlemlerin gastroenteroloji cerrahisi uzmanı meslektaşlarımız tarafından eğitim ve ehliyet ispatı yerine getirildikten sonra yapılmasında hiçbir sakınca yoktur, hatta işlemin bu meslektaşlarımızca daha yoğun olarak yapılmasını destekleriz. Ancak bir işlemin gastroenteroloji ÇEP’inde II düzeyinde gözükmesinin doğrudan yetkilendirme anlamı taşımadığı ve yan dal asistanlığı boyunca bu eğitimi almadıysa ehliyet unsurunun gerçekleşmeyeceğini hatırlatmak isterim.

Gastroenterolog meslektaşlarımız açısından durum yukarıda da detaylı bir şekilde açıklandığı üzere maalesef 1219 sayılı Tababet Kanunu 3. maddesine açıkça aykırılık teşkil etmektedir. Bu kanunda açıkça cerrah vesikası olmayan bir kimsenin hiçbir cerrahi ameliye icra edemeyeceği kesin bir şekilde belirtilmiştir. Hatta bu karar o kadar katidir ki ayrıksı bir düzenleme ile o dönemin şartları göz önünde tutularak sadece sünnet işlemlerine istisna getirilmiş ve diğer cerrahi müdahalelerin hiç birisine cevaz verilmemiştir. Bilindiği üzere kanunun yasakladığı bir fiil yönetmelik, tebliğ, program, kurs vb gibi uygulamalarla legal hale getirilemez. Örnekleme yapacak olursak kırmızı ışıkta geçmek kanunen yasaksa bu yasak yönetmelik vb uygulamalarla yasal hale getirilemez.

Mevzuata genel cerrahlar açısından baktığımızda ise bu işlemlerin TGD’nin iddia ettiği gibi malpraktis oluşturan işlemler olmadığını görürüz. Öncelikle bilimsel çalışmalarda otorite olarak kabul edilen PubMed’e ‘ERCP and general surgery’ sözcüklerini girdiğimiz zaman bile genel cerrahi kliniklerinde yapılmış binlerce çalışmanın olduğunu görmekteyiz. Diğer taraftan TGD’nin bu iddiasına gerekçe olarak gösterdiği tek mevzuat; ERCP işleminin genel cerrahi ÇEP’inde düzey I olarak belirlenmesidir. Öncelikle ‘Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik’ Ek 1/b de uzman tabip olarak ‘uzmanlık eğitiminde kazandığı bilgi ve becerilere ilaveten mesleği ile ilgili eğitim ve bilimsel faaliyetler yoluyla kazandığı bilgi ve beceriler çerçevesinde sanatlarını icra ederler’ denilmektedir. Dolayısıyla kendi ÇEP’lerinde hepatobiliyer ameliyatlar sınıfında cerrahi bir işlem olarak tanımlanan ERCP işlemini 1219 sayılı kanuna göre gerçekleştirmeye ehliyetli olan genel cerrahlar bu eğitimlerini yukarıdaki yönetmeliğe göre uzmanlık sonrası da alabilirler. Çünkü yukarıda TDHUEY’ne gönderme yapılarak açıklandığı gibi ÇEP bir bağlayıcı ya da sınırlayıcı program değil tam tersine asgari ölçütleri belirleyen bir programdır. Bu tespitle de ilgili olarak Sağlık Bakanlığı’nın pek çok yazısı vardır. İnvaziv endoskopik işlemlerin genel cerrahlar açısından mevzuat değerlendirmesi ile ilgilenen meslektaşlarımız (https://youtu.be/-gicuaCoDUM) ilgili linkten detaylarına ulaşabilir.

Şu halde hastalarına aydınlatılmış onam ve akabininde rıza alma süreçlerini en iyi şekilde yerine getirdiğinden emin olduğumuz gastroenterolog meslektaşlarımızın ERCP gibi invaziv bir işlem gerçekleştireceği bir hastasının şu sorularına tıbben, hukuken ve vicdanen rahat bir şekilde hayır cevabı verebilmesi gerekir.

a. Doktor bey/hanım bana yapacağınız işlem cerrahi bir işlem mi?  b. Bu işlemi yapan pek çok cerrahın da olduğunu internetten öğrendim. Cerrahi bir işlem olan ERCP’yi cerrahların yapması doğru mu? c. Ameliyat gereken bir durumla karşılaşırsam bir gecikme yaşamadan tecrübeli bir cerraha ulaşmada problem yaşamam değil mi? d. Bir komplikasyon geliştiğinde cerraha danışacaksanız her ikisini de aynı kişinin yapması daha doğru değil mi? e. Bana elektrikle kesme, çıkarma vb. gibi cerrahi bir işlem gerçekleştirecekseniz sizin cerrahi bir eğitiminiz almanız gerekmez mi?  

Bunlar bizim her gün hastalarımızdan işlem öncesi duyduğumuz ve cevapladığımız sorulardır. Kanaatimizce gastroenterolog meslektaşlarımızın da işlem öncesi bu soruların hepsine tamamen hayır cevabı verdikten sonra bu işlemleri yapması gerekmektedir.  

Ancak bir meslektaş olarak düşüncem; eğitimlerini yeterince alıp, komplikasyon yönetiminde de zafiyet yaşanmadığı sürece her hekimin bilgi ve tecrübesini mesleğinde uygulayabilmesi yönünde olmakla birlikte, mevzuatın bu bağlayıcı unsurları da göz önüne alındığında komplikasyon neticesinde bir hastanın ölümü ya da yaralanması söz konusu olursa cezai ve hukuki muhakemeyle karşı karşıya kalınabileceğinin de bilinmesi gerekir.

Yazının devamında ‘’Gastroenteroloji uzmanları, İç hastalıkları uzmanları olmalarına rağmen diğer yan dalların işlevlerini yapmamakta ve sınırlarını bilmekte olup akademik eğitim çerçevesinde ana daldaki görevlerini, klinik uygulamalarda ise yan dal uzmanlıklarının gerekliliklerine yerine getirmektedirler. Bu yüzden bazı çevrelerde dile getirildiği şekliyle Ana Dalı’n her işi yapacağı ve yetkin olduğu argümanı eskimiş bir söylemdir’’. denmektedir. Bu ifadenin ne anlama geldiği sahada faaliyet gösteren meslektaşlarımız tarafından iyi bilinmekle birlikte bu söylemin eskimiş bir söylem değil bir mevzuat olduğunu TUK 14.11.2012 tarih ve 321 sayılı kararından öğreniyoruz. İlgili TUK kararında; ’’Sonuç olarak bir ana dal uzmanının kazanmış olduğu mevcut yetkinlik ve yetkileri bu ana dalın yan dallarının varlığı nedeniyle değişmez. Yan dal uzmanı mensubu olduğu ana daldan kaynaklanan bütün yetki ve sorumluluklara ana dal uzmanlık eğitimi ile ilgili görev ve yetkileri de kapsayacak şekilde sahip olmaya devam eder. Ek olarak uzmanlaştığı yan dal alanında aldığı ek eğitimden kaynaklanan ek yetki ve sorumluluklar ile bazı iş ve işlemlerde daha ileri düzeyde yetkinlik kazanır’’ denilmektedir. Yani TGD’’nin ifadesinin tam tersine yan dal uzmanı olunduğu için ana dalın genel iş yükünden kaçılamaz ve hatta yan dal uzmanı olmak ek sorumluluk ve çalışmayı gerektirir. Bu sebeple endoskopi ve invaziv endoskopik işlemleri yapan gastroenterologların kamuda bu anlamdaki iş yükünü gece-gündüz karşılayan diğer dahiliye ve genel cerrahi uzmanı meslektaşlarıyla beraber bu iş yükünü omuzlaması gerekecektir.

Aynı mesleğin mensupları olarak, problemlerimizi birbirimizin mesleki faaliyetleriyle ilgili spekülasyonlar yaratarak, hukuki zorlamalar yaparak ve kendimizi kamu otoritesi yerine koyarak çözemeyiz. Herkes kendi işiyle meşgul olmalı ve daha çok meslektaşını eğiterek sahadaki ağır iş yükünden üzerine düşen sorumluluğu almalıdır. Örnek olarak TGD sitesinde 15 kurumda ERCP kursiyerinin eğitime kabul edildiğini görüyoruz. TGD’nin bu açıdan eğitime verdiği önemi destekleriz. Ancak Gastroenteroloji ÇEP’inde zaten düzey II olduğu için otomatik yetkili olunduğu iddia edilen bu cerrahi işlem için neden eğitim programları açıldığını ve de aynı Türk Cerrahi Derneği’in yaptığı gibi uygulanan eğitim programının ay-ay detaylı içeriğini de bilmek isteriz ki bizler de aynı işlemi yapan meslektaşlarınız olarak faydalanalım. Aralarında onbinlerce tanısal ve invaziv terapötik endoskopik işlem gerçekleştiren yüzlerce mensubu bulunan genel cerrahi camiası yurtdışındaki çağdaş ülkelerdeki gastroenterolog hocalarla yakaladığı bilimsel istişare ortamını ülkemizdeki gastroenterolog meslektaşlarıyla da yakalama temennisindedir. 

Diğer taraftan Gastroenteroloji ÇEP eğitiminde bulunmayan ve de sıkça yapılan  cerrahi işlemler için de mevzuat engeli olmadığı sürece en azından eğitim programları yapılarak gastroenteroloji uzmanı meslektaşlarımıza cerrahi bir konsept kazandırılması dileğimizdir.  

Otuz yıllık meslek hayatının yirmi yılını sadece cerrahi eğitimine veren ve bu sürede otuzu aşkın invaziv endoskopist ve onlarca da genel cerrahi uzmanı yetiştiren bir hukukçu-hekim olarak genel cerrah meslektaşlarımızın da en az diğer branşlar kadar hasta güvenliği ve sağlığına duyarlı olduğunun ve önce hastaya zarar verme prensibiyle yetiştirildiğinin bilinmesini isterim. O kadar ki sırf bu hassasiyetler nedeniyle pek çok cerrah meslektaşımız tıp etiği ve sağlık hukukuyla ilgili çalışmalar yapmaktadır. Genel cerrahi camiası kendi eğitimini ve disiplinini kendisi sağlayabilecek alt yapıya ve eğitim kaynaklarına sahip olmakla birlikte ihtiyaç duyduğunda diğer bilim dallarından yardım talep edebilecek erdeme de sahiptir. Aynı hassasiyetlere diğer bilim dallarının da sahip olduğuna inancımız tamdır.

Bu konunun bütün yönleriyle ister fiziki ister online olarak, bu yazının yayınlandığı platformda ya da konunun müelliflerinin belirlediği başka platformlarda açık bir şekilde hiçbir sınırlandırma olmaksızın tartışılmasına da hazır olduğumu bir kez daha yinelerim.

Kamuoyuna saygıyla iletirim.