Hastanın kendi geleceğini belirleme hakkı tıp etiğinin temel ilkelerinden birisidir. İlk kez eski Yunan site devletlerinde “autos” yani kendi kendine “nomos” kural ve hukuk kavramlarının birlikte kullanılması ile otonom sözcüğü ortaya çıkmıştır. Kendi geleceğini belirleme hakkı olan “self determinasyon” ifadesi de kullanılmaktadır. Tıp etiği bakımından özerklik, kişinin özgür düşünebilmesi ve özgür düşüncesini yaşama geçirmesi, yani kendi özgür iradesi ile geleceğini belirlemesi anlamını taşır. Kişilerin özgür seçimleri onlar için en doğru olan seçimlerdir. Başkaları için mantık dışı, uygulanamaz, uygunsuz, anlamsız gibi değerlendirilebilir. Ancak kimsenin bir başkasının özgür seçimlerini yargılama hakkı yoktur.
Özerkliğin tam tersi ise hekimin, hastanın tüm sağlık kararlarını vermesi ve neyin iyi ya da kötü olduğunu hastalara söyleyerek yapması veya yaptırması şeklinde ifade edilebilir. Yani hekim bir baba gibi davranarak sözüm ona hastasını her türlü tehdit ve tehlikeden korumaktadır. İnisiyatif hekimdedir ve hekim zaten hastadan daha fazla olan tıp bilgisi ile onun adına her kararı verir ve neredeyse hastanın geleceğini belirler. Oysa bu, günümüzdeki tıp ve etik anlayışına aykırı bir tutum oluşturur. Şüphe yok ki, paternalizmin temelinde hasta için en iyi olanı yapmak isteği yatar. Her ne gerekçe ile olursa olsun otoriter bir tarz olarak, hastanın kendi geleceğini belirleme hakkının engellenmesi günümüz tıp ve hukuk anlayışına uygun bir davranış değildir. Kişilerin özgür seçimleri onların inançları, değerleri ve kendi kapasitelerinin bir ürünüdür.
Hasta haklarına ilişkin Avrupa statüsü (ana sözleşmesi)
“Madde 11. Gereksiz Ağrı/Acı ve Sıkıntıdan Sakınma Hakkı: Her birey hastalığının her evresinde, mümkün olduğu ölçüde acı ve sıkıntıdan korunma hakkına sahiptir. Sağlık hizmetleri, bu amaçla hastanın tedavisinin kolay ve rahat geçmesi için gerekli tedbirleri almalıdır.” (Hasta Haklarına İlişkin Avrupa Statüsü, Erişim Tarihi: 27/11/2019).
Hastalar yukarıda adı geçen sözleşme çerçevesinde tedaviyi ret hakkına sahiptir. Bu tedaviler resüsite etmeme (DNR) komutunu da içerir mi sorusunun sorulması gerekmektedir. Bu konuda her ne olursa olsun hayat hakkında vazgeçilemeyeceğini savunanlar vardır. Vücut bütünlüğünün koruması, yaşam ve tedavi hakkı kişiyi devlete ve üçüncü kişilere karşı koruma işlevine sahiptir. Bu kural, kişinin hayatta kalması, tedavi olması veya iyileşmesi için tıbbi girişimlere katlanma yükümlülüğü getirmez. Bu sebeplerle kimse izni olmaksızın bir tıbbi müdahaleye maruz bırakılamaz. Eğer bu yapılırsa sonucu ne olursa olsun haksızlıktır ve insan yaralama, öldürme, özgürlüğü kısıtlama ve özel yaşamın ihlali gibi suçlara yol açabilecek bir haksızlıktır. Yaşamı ve bedeni hakkında söz sahibi olan hastanın kendisidir; kimseye acılara katlanmak gibi bir yükümlülük verilemez. Bu görüşe göre, hastaya izinsiz KPR yapılması ve tedaviyi ret hakkını ihlal ederek hekimin hayat kurtarma görevi olduğunu söylemek doğrudan hastanın rızası olmaksızın müdahale anlamına gelir; ki bu da hukuka aykırılık teşkil eder.
Hastanın bir işleme rıza gösterebilmesi için bilgilendirilmiş olması gerekir. Bilgilendirilmeyen hastanın rızası hukuki sayılamaz. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nde “Madde 14 –Tabip ve diş tabibi, hastanın vaziyetinin icabettirdiği sıhhi ihtimamı gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak ve sıhhatini korumak mümkün olmadığı takdirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmakla mükelleftir. Tabip ve diş tabibi, hastasına ümit vererek teselli eder. Hastanın maneviyatı üzerinde fena tesir yapmak suretiyle hastalığın artması ihtimali bulunmadığı takdirde, teşhise göre alınması gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi lazımdır. Ancak, hastalığın vahim görülen akibet ve seyrinin saklanması uygundur. Meş’um bir prognostik, hastanın kendisine çok büyük bir ihtiyatla ihdas edilebilir. Hasta tarafından böyle bir pronostiğin ailesine açıklanmaması istenilmemiş veya açıklanacağı şahıs tayin olunmamış ise durum ailesine bildirilir.” denilmektedir (Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Erişim Tarihi: 27/11/2019). Sözü geçen bu maddenin hastanın özerkliği ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 5. maddesi ile çeliştiği açıktır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi, Erişim Tarihi: 27/11/2019). Şüphe yok ki, hastanın kendi geleceği hakkında karar verme hakkı daha üstün bir haktır. Hastadan kendi geleceği hakkındaki bilginin saklanması ne kadar ahlaki bir yaklaşımdır sorusunun da sorulması gerekmektedir.
Hekimin hastasına kötü bir prognozu bildirmesi kadar zor ve sarsıcı durum hekimlik mesleğinde nadirdir. Hekim hele de uzun süreli olarak hastasını tedavi ediyorsa hastaya “bu hastalık sizi öldürür” demek çok ızdırap verici bir durumdur. Bazen bilgilendirmenin kendisi hastalıktan kötü görünebilir. Merhamet ve himaye etme duygusu ile hekimin hastadan gerçeği saklaması, hekime verilmiş gereksiz bir yük ve sorumluluktur. Ayrıca bu paternalist yaklaşımın geniş sınırları, hastayı hacir altına almaya kadar varacaktır. Hekimin bu tutumunun hastanın özerkliği ve geleceğini belirleme ilkesi ile çelişki içinde bulunacağı açıktır. Hastanın kendisine ait kararları verebilmesi için bilgiye ihtiyacı vardır. Bilgilendirilmeyen bir bireyin neyin doğru neyin yanlış olduğunu ayırt edebilmesi mümkün görünmemektedir. Her ne sebeple olursa olsun, hastadan kendi hakkındaki bilgiyi saklamak doğru bir yaklaşım olarak kabul edilemez. “Her ne kadar hekimin bakış açısı daima ilkin insanın ‘doğal’ gerçekliğinden, biyolojik obje olarak normal ve sapan yönlerinden yola çıkmaktaysa da, her insanın müstakil değerinden sonuçlanan etik ödev ve sorumluluk asla ihmal edilmemelidir.” denilmektedir.
Liberal hukukun temelini irade özerkliği kavramı oluşturur. Bu kavram gereğince özgür iradeye sahip bireye dışarıdan müdahale edilmemelidir. Bireyin iradesi ve kişiliği dış baskılara ve müdahalelere karşı korunmalıdır. Kişi kendisi için neyin iyi olacağına karar verebilir. Bu konuda Yargıtay 4. Hukuk Dairesinin 1977 tarih, 2541 sayılı kararında;
“Kişiler kendi vücutları üzerinde ayrık durumlar hariç ancak kendileri tasarrufta bulunabilir ve tehlikelere karşı yine kendisi karar verebilir. Tıbbi müdahalelerde de bu genel kuraldan ayrılmamak gerekir. Tıbbi müdahaleler ve hekimin girişeceği diğer eylemler, kişinin sağlığını vücut bütünlüğünü ilgilendirdiği muhtemel tehlikeleri meydana getirici nitelikte olduğu için bunların gerçekleştirilmesine karar vermek yetkisi hekime değil, müdahalelere maruz kalacak kişiye (hastaya) aittir. Yalnız bu rızanın hukuken geçerli olabilmesi için kişinin sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydınlanması ve bildirirken baskı altında kalmaması, serbest olması gerekir. Bu itibarladır ki, ancak aydınlanmış ve serbest bir irade sonucu verilmiş rıza hukuken değeri olan bir rızadır.” diyerek verilen kararın hukuki geçerlilik şartlarını da belirlemiştir.”
Hastanın tedavi ret hakkı da hasta özerkliği çerçevesinde değerlendirilmektedir. Hukuk öğretisinde ağırlıklı olarak bilinci açık hastanın tedaviyi reddi durumunda, hekimin müdahale etmemesinde bir hukuki veya cezai sorumluluğu bulunmaz. Ayrıca hekim, hastanın istemediği bir müdahaleyi hastanın lehine de olsa yapamaz. Hastanın tedaviyi ret hakkı yasalarla güvence altına alınmıştır.
Zorla tıbbi tedavi anayasamızın 17.maddesinin 2. fıkrasındaki “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbî deneylere tâbi tutulamaz” hükmü de bu konuda açıktır. Hekim hastaya rızası olmaksızın hiçbir tedavi veya müdahalede bulunamaz. Hekimlerin ne olursa olsun hastayı yaşatma, hayatta tutma anlayışları ile hastanın tedavi ret hakkı çatışır gibi görünmekle birlikte, şüphe yok ki kişi özerkliği her şeyin üstündedir. Yasal istisnalar dışında hastanın özerkliği yasaların güvencesindedir.
Kişi hak ve özgürlüklerinin her şeyin üstünde olduğu ve bunun korunması gerekliliği tıpta “ne olursa olsun yaşat” felsefesi ile çelişkili bir anlayış haline gelmiştir. Belki de bu görüş artık “hasta ne pahasına olursa olsun yaşamak istiyorsa yaşat” şekline evrilebilir. Bu noktada belki de “yaşamak nedir” sorusunu yanıtlamak gereklidir.
Kendi otonomimizi koruyabilecek mental farkındalığa sahip olarak yaşayabilmemiz dileklerimle saygılar sunarım.
MEHTÂP
(Mef’ûlü / mefâ’îlü / mefâ’îlü / feûlün)
Gökler giyinir ince ipekten kara esvap.
Hasretle sabâ vaktini bekler gece, bītap.
Akşamları rûhum gibi hicrân dolu renkler,
Gelsen ne olur, bahtıma doğsun diye mehtâp.
Dâi Dilek