Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sağlığın tanımı, ‘Sağlık; yalnızca hastalık ve sakatlıkların olmaması değil, fiziksel, zihinsel ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir.’ şeklindedir. Yaşam hakkı için tek gereklilik olan sağlık hakkı bireyin tüm yaşamsal işlevleri yerine getirebilmesi için gerekli olan en önemli değerdir. DSÖ’nün sağlık tanımlamasında geçen ‘sosyal yönden tam iyilik hali’ kavramı sağlığın sadece kişisel değil aynı zamanda toplumsal yönünün bulunduğunu göstermektedir. Bireyin sosyal yönden tam iyilik halinde olmasının koşulu, içinde bulunduğu sosyal yaşantısının da sağlıklı olmasını gerektirmektedir. Bu nedenle bireyin sağlığını korumak devletin temel görevidir. Bu görev koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlığın korunması, tedavi edici sağlık hizmetleri ve rehabilitasyon hizmetlerini kapsar. Ülkede yaşayan her yurttaş sağlık hakkından ücretsiz yararlanmalıdır, bunu sağlayacak olan devletin bu nedenle bir sağlık politikası ve sistemi olması gerekir. DSÖ sağlığın, ırk, dil, din, ekonomik ve sosyal konum ayırt etmeksizin tüm bireylerin temel hakkı olduğunu ifade etmekte ve sağlık alanında hizmet standartlarını yükseltmek için ülkeler arasındaki işbirliğini sağlamaktadır. 1978 yılında Alma-Ata’da yapılan Temel Sağlık Hizmetleri Uluslararası Konferansında “tüm dünyadaki insanların sağlıklarını korumak ve geliştirmek için tüm devletlerin ve dünya toplumlarının gerekli tedbirleri almalarının ve harekete geçmelerinin sağlanması” sonuç bildirgesi ile sağlığın sadece ülke yönetimleri değil tüm dünya halkları için çalışan uluslararası örgütlerinde en temel görevi olduğu vurgusu yapılmıştır.
Bu makalede ülkemiz sağlık sisteminin tarihsel gelişimi satır başları ile özetlenecek, esas olarak Cumhuriyetle birlikte sağlanan sağlık hakkı kazanımlarını sağlayan kurum ve kuruluşların oluşturduğu sistem üzerinde durulacaktır.
Sağlık hizmeti; ikamesi olmayan bir hizmet olması, nitelik olarak acil olduğundan ertelenemez olması ve süreklilik arz etmesi, kar amacı gütmeyen sosyal amaç taşıması, hizmet sunumunda hataya yer olmaması, hizmet vericiler açısından uzmanlık ve sağlığını kaybetme riski dahil çok fazla özveri gerektirmesi nedeniyle çalışanlarının uzmanlaşma seviyelerinin ve bu duruma paralel olarak ücretlerinin yüksek olması, çalışanlar arasında iş bölümü ve koordinasyon gerektirmesi, yapılan işler her birey için değişken olduğundan hizmetin standartlaştırılamaması, pahalı olması, personelin kurumsal hedeflerden ziyade mesleki hedefleri önemsemesi sağlık hizmetlerini diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özelliklerdir. Bu nedenle sağlığı bir yaşam hakkı olarak kabul eden ve toplumda hiçbir ayrım gözetmeksizin herkese ücretsiz hizmet sunması gereken modern sağlık sistemi hazırlanırken temel hizmet sektörü sunum özelliklerine ek olarak bu özelliklerinde dikkate alınması gerekir. Ayrıca yapılanmada temel amaç toplum sağlığını korumak olduğu için koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmeli, ancak tüm toplumu hastalıklardan korumak mümkün olamayacağı için tedavi edici sağlık hizmetleri düzenlenmeli ve hastalıkların bırakacağı sakatlık ve kısıtlılıklar içinde rehabilitasyon hizmetleri yapılandırılmalıdır. Her hastalık aynı derecede ciddi ve karmaşık olmayacağı için ve koruyucu sağlık hizmetleri göz önüne alınarak sağlık hizmet sektörü hastalığın ve yönetiminin ciddiyetine göre ve birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılmalı ve yapılanma buna göre oluşturulmalıdır.
Selçuklu ve Osmanlı İmparatorluğunda çoğunlukla vakıflar tarafından yürütülen sağlık sistemleri hiçbir zaman sosyal devlet anlayışı ile toplumun her kesimi için devlet yükümlülüğünde olan ücretsiz bir hizmet olmamıştır. Osmanlı İmparatorluğunda sağlık hizmetlerinin yürütülmesi için bazı çalışmalarda bulunulsa da on dokuzuncu yüzyıl sonuna kadar sağlık hizmetleri imparatorluğun asli görevlerinden biri olarak görülmemiş, daha çok orduya ve saraya yönelik olarak sunulmuştur. İmparatorlukta sağlık işlerini düzenleyen tek kişi Hekim Başı (Reisul Etibba) dır.
23 Nisan 1923 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM) nin kuruluşundan hemen 10 gün sonra 3 Mayıs 1920 de 3 Sayılı Büyük Millet Meclisi İcra Vekillerinin Suret-i İntihabına Dair Kanun ile sağlık hizmetlerinin ayrı bir bakanlıkça yürütülmesi öngörülerek sağlık hizmetleri ilk kez bir devlet görevi olarak kabul edilmiştir. İlk sağlık bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Daha önce sağlık alanında yerleşmiş bir düzen ya da ihtiyaçlara yanıt verecek yasal bir düzenleme olmadığı için bu dönemde sağlık alt yapısının temelleri atılmıştır.
Cumhuriyet ilan edildikten sonra Sağlık Bakanı olan Dr. Refik Saydam sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde ve yayılmasında büyük başarı göstermiştir. Bu kapsamda Sivas, Kayseri, Ankara, İstanbul, Erzurum ve Diyarbakır’da Sağlık Bakanlığına bağlı Numune hastaneleri kurulmuştur. Dönem içerisinde, 1219 sayılı “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun” ile 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu gibi halen yürürlükte olan kanunlar ile gerçekleştirilecek sağlık politikalarının ilkeleri belirlenmiştir. Bunlar; sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesi/dikey örgütlenme, koruyucu hekimlik ile tedavi edici hekimliğin birbirinden ayrışması, tıp fakültelerinin kurulması ve sıtma, frengi, verem gibi bulaşıcı hastalıklar ile mücadele edilmesidir. Gerçekten de Cumhuriyet döneminin ilk yıllarında bulaşıcı hastalıklarla yapılan mücadele tarihi başarılara imza atmıştır. Kurtuluş savaşından yeni çıkmış toplam nüfusu on dört milyonu ancak bulan genç Türkiye Cumhuriyeti’nde tifüsten, veremden sıtmadan daha fazla insan kaybedilmemesi, trahomdan gözlerin kör olmaması gerekiyordu. Bunun için verem, sıtma ve trahom savaş dernekleri ve dispanserleri kurularak sağlıkta milli mücadele başlatılmıştır. Kalıcı körlüğe yol açan, daha çok ülkemizin Güney ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde görülen trahoma karşı 1925 yılında Malatya ve Adıyaman’da başlatılan mücadele, zamanla hastalığın tehdit ettiği diğer yerleri içine alacak şekilde genişletilmiştir. Trahomlu hastaların iyileştirilmesi için şehir ve kasabalarda hastane ve dispanser, köylerde ise köy tedavi evlerinin açılmasına gayret edilmiştir. Diğer taraftan bulaşıcı olan bu hastalığın yayılmasını engellemek amacıyla halkın bilinçlendirilmesine büyük önem verilmiş, Anadolu insanını sağlık açısından olduğu kadar sosyal açıdan da zor durumda bırakan trahom hastalığına karşı verilen uzun soluklu mücadelede yıllar içerisinde olumlu sonuç alınmıştır.
Cumhuriyet’in ilk yıllarında temelleri atılan ve giderek sayıları artan Verem Savaş Dispanserleri ve Sanatoryumlar misyonlarını fazlası ile tamamlamış, günümüzde de hala hem pnomokonyozlar dahil göğüs hastalıklarının yönetimi hem de veremle mücadele konusunda görevlerine devam etmektedirler. Sıtma ile savaş tabiri caiz ise hastalığın kökünü kazımıştır.
1961 Anayasası ile vatandaşların yaşam hakkı olan sağlık hakkı ilk kez anayasal güvenceye alınmıştır. Modern anlamda sosyal devlet sağlık sunum sistemi olan 224 sayılı Sağlık hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu’nun 1961 yılında kabul edilmesi ile birlikte sağlık hizmetlerinin, halkın ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sürekli, yaygın ve tümleşik olarak sunulması amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda; sağlık evleri, sağlık ocakları, ilçe ve il hastaneleri açılarak sağlık hizmetlerinin sunumunda kademeli, il içerisinde bütünleşmiş bir yapılanma gerçekleştirilmiştir. Sosyalleştirme kanunun hazırlayıcısı ve öncüsü olan Nusret Fişek, esasen sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri için finansmanın nasıl sağlanacağı üzerinde önemle durmuş, 1963 yılında, birinci beş yıllık kalkınma planlamasında sağlık hizmetlerine de yer verilerek sektöre ilişkin hedefler konulmuştur. Bunlar; koruyucu sağlık hizmetlerinin geliştirilerek yaygınlaştırılması, Sağlık Bakanlığı aracılığıyla sunulması, personelin düzenli ve dengeli bir şekilde dağıtılması, devlet hastanelerinde döner sermaye sisteminin uygulanması, ilaç endüstrisinin güçlendirilmesi ve özel hastanelerin açılmasının desteklemesi olarak belirlenmiştir. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi görevini kısmen de olsa başarı ile yerine getirmiş ancak personel özelliklede doktor dağılımdaki eşitsizlik nedeni ile Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nde birçok sağlık ocağı personelsizlik nedeniyle içindeki cihazlarla birlikte çürümeye terk edilmiştir.
Doktor dağılımdaki dengesizliği gidermek için 1978 yılında doktor muayenehanelerinin kapatılıp hepsinin kamuya yönlendirilmesini amaçlayan Tam Gün Yasası çıkartılmış, bu yasa ile ilk kez doktorlar ve diğer sağlık çalışanları hak ettiklerine yakın ücretler alabilmişlerdir. Yasa, doğru hekimlik ideali ile hazırlanmakla birlikte, hala nasıl olması gerektiği tartışılmaktaydı ve o dönemde de muhalifi çoktu. Ayrıca o dönemdeki yüksek enflasyon hekimlerin maaşlarını bir yıl sonra muayenehaneden elde edecekleri kazançların çok altına düşürmüştü. Bu nedenle çok sayıda doktor kamudan istifa ederek muayenehanede çalışmaya başladı. Böylece hem politik baskılar hem de doktor istifaları sonucu, Cumhuriyet tarihinin 12 Ocak 1961 tarihinde yürürlüğe giren 224 Sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” ile birlikte sağlık alanında ikinci büyük kilometre taşı olan Tam Gün Yasası 12 Eylül askeri darbesi sonrası, 30 Aralık 1980 tarihinde yürürlükten kaldırıldı. Sonrasında Tam gün yasası yapboz tahtasına döndü. Günümüzde hepsi kamu olmakla birlikte üniversite hastanelerinde belirli akademik kadrolarda uygulanmazken kamu hastanelerinde uygulanmaktadır.
Sağlık alanında yapılan en radikal değişim 2002 yılında açıklanan ‘Acil Eylem Planı’ içerisinde ‘Herkese Sağlık’ başlığı altında temel prensipleri belirlenmiş ve uygulama için bir takvime bağlanmış olan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) dır. SDP da yapılması öngörülen temel hedefleri şunlardır: Sağlık Bakanlığı’nın fonksiyonel ve idari açıdan yeniden yapılandırılması, tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamına alınması, sağlık kurumlarının tek çatı altında toplanması, anne ve çocuk sağlığına önem verilmesi, hastanelerin mali ve idari açıdan özerkliğine kavuşturulması, Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi, koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması, kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi, özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi, tüm kamu kuruluşlarının alt kademelere yetki devri, sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesidir. Bütün bu hedefler ile sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanın sağlanması ve sunulmasını hedeflenmekteydi.
Günümüze geldiğimizde SDP’ının bazı hedeflerinin yerine getirildiğini görüyoruz. Bunlar içinde en önemlilerinden biri SSK, Emekli Sandığı ve Bağ-kur gibi üç kamusal sağlık destekleyici sistemin birleştirilerek Sosyal Güvenlik Kurumu adı ile tek çatı altında toplanması ve hastalar içinde sosyal güvenlik sistemine göre seçildiği hastane ayrımının ortadan kalkması olmuştur. Diğeri uygulamada belli kısıtlılıkları ve sıkıntıları olmasına rağmen genel sağlık sigorta sistemi ve aile hekimliğinin hayata geçirilmesidir. Bunlar yanında Türkiye Cumhuriyeti’nin en iyi çalışan kurumlarından biri olan aşı ve serum üretiminde dünyada saygın bir yer edinmiş Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsünün kapatılmasıdır. Bu kapatmanın acı sonuçlarından biri COVID-19 pandemisinde aşı üretiminde yetersiz kalınması ve dışa bağımlı olmakla sonuçlanmıştır. Bir diğer olumsuz uygulamada Türkiye’nin gelecek kuşaklarınıda borç altında bırakacak olan yap-işlet-devret modeliyle yapılan devasa yerleşkelerden oluşan “Şehir Hastaneleri” dir. Dünyada şehir hastaneleri modelini uygulayan ülkelerde hizmetin kolaylaştırılması ve kaynakların verimli kullanılması amacıyla daha küçük ölçekli hastanelere dönüş olurken ülkemizde neredeyse her ile bir şehir hastanesi yapmanın mantığını anlamak mümkün değildir. Hizmete açılan şehir hastanelerinin çoğu halkın ulaşması zor bölgelerdedir. Hastane içinde bir bölümden diğerine ulaşmak için ringler gereklidir. Yerleşkeler içinde çok büyük ve devasa işlevsiz ölü boşluklar, lüks otel hizmeti verme sevdası ile her yerde 24 çalışan televizyonlar, gün ışığında bile çalışan aydınlatmalar, iki kişilik odada her hasta için ayrı televizyon, çok sayıda, kafe restoran, mini market ve bunun gibi ticari emtia vardır. Bütün bu yapılar aydınlatma, kışın ısınma yazın soğutma için enerji tüketen iklimlendirme sistemleri ile adeta elektrik, doğalgaz ve suyu oburca tüketmektedir. Dahası bu sistemler hasta garantilidir. Yani halkın hasta olmaması için koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık verilecek hedefi olan SDP’ nın bir parçası olan şehir hastaneleri insanlar hasta olsun, bize gelsin daha çok para kazanalım mantığı ile bir ticarethane gibi çalışmaya zorlanmaktadır. Bütün bunlar olurken Türkiye’deki sağlıkta şiddet nedeniyle doktorların can güvenliğinin olmayışı, idari ve akademik hak ihlalleri, özel yaşam kısıtlamaları, sağlıksız çalışma ortamı, yetersiz ücretler sonucu dış ülkelere büyük bir doktor göçü vardır. Devasa şehir hastanelerimiz her ilde açılabilir ancak ülkenin nerdeyse her iline açılan yeterli öğretim üyesinin olmadığı Tıp Fakültelerinden gerektiği kadar eğitimi alamadan yetişecek doktor ve uzmanlarla nitelikli sağlık hizmeti vermek mümkün olmayacaktır.
Kaynaklar
- M.Rahmi Dirican Türkiye Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesinin Kısa Tarihçesi.. Eurasian J Med 1970; 2: 184-193 https://www.eajm.org:
- Çavmak Ş, Çavmak D Türkiye’de sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi ve sağlıkta dönüşüm programı https://dergipark.org.tr, 2017
- Tuba Akkavak Türkiye’de Sağlık Sisteminin Gelişimi: Sağlıkta Dönüşüm Programı (2003-2011) Yüksek Lisans Tezi. https://acikerisim.nku.edu.tr, 2018
- Özer S TÜRKİYE’DE TRAHOMLA MÜCADELE (1925-1945) Ankara Üniversitesi Türk İnkılâp Tarihi Enstitüsü Atatürk Yolu Dergisi, 2014, 121-152