Sayın Prof.Dr. Dinçer Fırat’ın (Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı Başkanı), “Sağlık” Dergisi’nin Aralık 2006 sayısında yayınlanan makalesini, eğitim açısından önemli gördüğümden değerli okuyucularıma duyurmak istedim:
Palyatif bakım, özellikle kanserli hastalarda hastalığın her aşamasında önemle üzerinde durulması gereken bir konudur.
Günümüzde, erken tanı ve güncel multidisipliner tedavi yöntemleri ile, en iyimser olasılıkla kanserli hastaların ancak yarısını tam şifaya kavuşturabilmekteyiz. Bu tür hastalarda bile hastaların ağrı, bulantı, kusma, dispne ve beslenme sorunlarının kontrol altına alınması, hastalar için en önemli beklenti ve hekimler için de öncelikli bir görevdir. Palyasyonun bir simgesi olarak “ağrı” için “Primum Sedare Dolorum” deyimi ile öncelik tanıyan Hipokrat’ın bu sözü günümüz için de geçerlidir. Ancak ağrı, kanser hastalarının en çok endişelendiği, çok önemli bir sorun olmakla beraber, hastaların yaşam kalitelerini önemli ölçüde etkileyen diğer pek çok semptomlarının da bulunabileceğini unutmamalıdır.
Her ne kadar, küratif bir tedaviden önce hastalık semptomlarının kontrol altına alınması, beslenme ve anemi gibi sorunların giderilmesi, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek diğer sorunların nasıl giderilebileceği onkoloji uzmanlık eğitiminin bir parçası olarak öğretiliyor ise de, özellikle küratif tedavileri baştan beri mümkün olmayan veya daha sonraki aşamalarda gündeme gelecek olan hastaların multidisipliner bakımı üzerinde çok az durulmaktadır. Bu nedenle onkoloji eğitimi alanlar kadar verenler de küratif tedavileri ne kadar amaçlıyorsa, daha mütevazı olsa da hastaların palyatif tedavilerine de aynı ölçüde önem vermeli ve öğrenmelidirler.
Ülkemizde onkoloji eğitimi veren merkezlerin pek azında, kanserli hastaların palyatif bakımları eğitim programlarında yer almaktadır. Oysa ki kanserde palyatif bakım konuları, onkoloji eğitim programlarının tamamlayıcı bir parçası olmalıdır. Palyatif bakım üniteleri ise hiç bulunmamaktadır. Türk Onkoloji Grubu, Palyatif Tedaviler Alt Çalışma Grubunun bu konuya önemle eğilmesi kurs ve seminerler düzenlenmesi, onkoloji eğitimindeki bu eksikliği tamamlamayı amaçlamaktadır. (1) Günümüzde, kanserli hastaların gerek tedavi periyotları arasında, gerekse son dönemlerinde onkoloji merkezlerinde barındırılmadığı ve genellikle palyatif bakımlarının yörelerindeki aile hekimleri iç hastalıkları ve pediatri uzmanlarınca hatta pratisyen hekimlerce yapıldığı gerçeğini düşünerek, onkoloji yan dalları programlarından öte yukarıda belirtilen ana dalların eğitim programlarında da, palyatif tedavi konularının öğretilmesi gerekir. Hatta bu ana dalların yan dalları arasında palyatif tıp yan dalları da bulunmalıdır. (2) Gelişmiş ülkelerde, hemen her onkoloji merkezin palyatif bakım için bir ünitesi veya “Hospis”i bulunmaktadır. Özellikle hospislerin sayısı binleri bulmakta, ulusal ve uluslar arası hospis organizasyonları çatısı altında iş ve güç birliği yapmaktadırlar. Bu ülkelerde kanserli hastaların aktif tedavilerinin bitiminde, palyatif bakımlarının yapılabileceği çeşitli alternatifler bulunmaktadır. Hemşire Bakım Evleri (Nursing Home), Evde Bakım (Home Care) Servisleri; Rehabilitasyon Merkezleri bunların başlıcalarını oluşturmaktadır. Bunlardan hastaya en uygun olanına hasta, hasta yakınları, sosyal hizmet uzmanı ve doktoru birlikte karar vermektedir. Önemli olan bir nokta da bu hizmetlerin sağlık sigortaları ve devletin sosyal güvenlik sistemlerince (Medicare, Medicaid) gibi karşılanıyor olmasıdır. Kanser hastalarının büyük çoğunluğu (%90), kendi evinde bir bakıcı ve Evde Bakım Organizasyonlarını tercih etmektedir. Aslında, yataklı palyatif bakım veren hospislerin pek çoğu, aynı zamanda Evde Bakım Hizmetlerini de beraberinde yürütmektedir. (3-9)
Hospis kavramının felsefesi, aktif tedavileri sona ermiş ve yeni bir küratif tedavi planlamayan hastaların, ağrı ve diğer semptomlarının giderildiği, ancak bilinci yerinde yaşamını semptomlarının giderildiği ancak bilinci yerinde yaşamını onurlu ve kaliteli bir biçimde sevdikleri ve ailesi ile birlikte ev ortamında sürdürebilmesini sağlamaktır; yani yaşam süresi değil, kalitesi ön plandadır. Ülkemizde “Hospis” kavramı yeni yeni anlaşılmakta olup, bu tür kuruluşların yapısı ve işleyişleri hakkında yasal bir düzenleme de bulunmamaktadır. Sağlık Bakanlığımızın geçen yıl yayınlamış olduğu “Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik” de evde bakım hizmetlerinin bir sağlık kuruluşu olan hospis içinde verilebilmesini sağlayacak maddeler içermemektedir. (10,11)
Türkiye’de, Hemşire Bakım Evleri henüz oluşturulmamıştır. Yaşlı Bakım Evleri, Huzur Evleri önemli sağlık sorunu ve semptomları olan hastalara yönelik hizmet vermekten uzak olduğu gibi, bu tür hastalar yaşlı da olsalar bu kuruluşça kabul edilmezler.
Hasta Bakım Evleri ise büyük illerimizde özel sektörce kurulan ve genel olarak sağlık sorunu olan hastaların bakımlarına yönelik olup özellikle kanserli hastaların multidisipliner palyatif bakımlarına cevap verecek nitelikte değildir. Ülkemizde bu tür kuruluşların zorunlu alt yapılarını, personelini düzenleyen bir yönetmelik Sağlık Bakanlığımızca yayınlanmıştır. (11) Sağlık Müdürlüklerinin izni ve denetimi altında hizmet sunarlar. Ancak, kanser hastalarının palyatif bakımı için, doktor, hemşire, sosyal hizmetler uzmanı, psikolog, rehabilitasyon ve rekreasyon olanaklarına sahip değildir. Türkiye’de kanserli hastalara uzun süreli palyatif bakım verebilecek, hospis kavramına yakın ilk kuruluş Türk Onkoloji Vakfı’nın, İstanbul Yeşilköy’de “Kanser Bakımevi” adı ile 1993-1997 yıllarında hizmete soktuğu kuruluştur. Bu tür kuruluşlarda yatan hastalara sosyal güvenlik sistemlerimizce ödeme yapılmaması, bağış kaynaklarının yetersizliği, hasta ve yakınlarınca hospis kavramının yeterince anlaşılmaması bu öncü kuruluşumuzun kapanmasına yol açmıştır. (12) Kanserli hastaların palyatif bakım amaçlı ikinci “Hospis” girişimi ise Hacettepe Onkoloji Enstitüsü Vakfı tarafından 2006 yılında sonuçlandırılmış ve Hacettepe Onkoloji Hastanesine çok yakın tarihi bir Ankara evi yeniden 12 odalı bir hospis’e dönüştürülmüştür. Ancak yasal düzenlemelerin olmayışı nedeni ile bu evin “Hacettepe Umut Evi” adı ile kanserli hastaların tedavi ve sonrasında birkaç hafta gibi kısa süreli konaklamalarını ve minimal ölçüde hemşire hizmetlerinden yararlanmalarını sağlayacak şekilde hizmet vermesi öngörülmüştür. Hospislerin felsefesinin sağlık otoriteleri, devlet ve özel sağlık sigortalarınca benimsenmelerinin, bu kuruluşların yoğun terminal bakım veya pasif ötenazi kuruluşları olmadığının belirlenmesinin ve hatta Evde Bakım Hizmetlerinde olduğu gibi yasal güvence altına alınmasının sağlanması için başta biz hekimler olmak üzere hepimize görevler düşmektedir. Unutulmamalıdır ki, kanserli hastaların son dönemlerinde evde veya hospislerde bakımı hem çok daha ekonomik hem de hasta ve yakınlarınca daha uygun bir seçenektir.
Multidisipliner palyatif sağlık desteği vermesi amaçlanan gerçek anlamda “Hospis”lerin ülkemizde mutlaka bir onkoloji merkezinin işbirliği ile, hatta yan kuruluşu olarak planlaması, sağlanması güç ve pahalı yasal alt yapı ve personel koşullarının yerine getirilmesi ve hatta sosyal güvenlik sistemlerimizin kapsamı alanına alınabilmesi için ön koşul gibi görünmektedir. Bu konuda, gönüllü ve devlet kuruluşları kadar biz onkologlara da önemli görevler düşmektedir.
KAYNAKLAR
1. Türk Onkoloji Grubu Merkez ve Üyeler Rehberi. Onkoloji Grubu Derneği yayını, Ankara 2004.
2. Zemmerman C, Seccareccix D, et al. Bringing Palliative Care to a Canadian Cancer Center: The palliative Care program at princess Mavgaret Hospital. Supportive Care in Cancer. 14:982-987, 2006.
3. St. Christopher’s Hospice Information Service. www.kcl.ac.uk
4. National Hospice Organization, www.nho.org
5. Marie Curie Pallative Care. www.mariecurie.org.uk
6. International Hospice Institute and Collage. www.Hospicecare.com
7. Setting Up A Hope Lodge. UİCC Handbook 2005. www.uicc.org
8. American Cancer Society. What is hospice care. Progress Answers.
9. Byok, I and Miles, S. Hospice Benefits and phase I Cancer Trials. Ann. Int. Med. 138:235-237, 2003.
10. Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik ve Tebliğ Sağlık Bakanlığı 10 Mart 2005.
11. Özel Huzurevleri ve Yaşlı Bakımevleri Yönetmeliği. Resmi Gazete 3 Eylül 1997 sayı 23099 sayfa 6-16.
12. Fırat D. 20. Yüzyılda Türk Onkolojiye Bakış. Ankara Ofset I. Baskı Nisan 2001. sayfa 28-29.