8.2.1983 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 13.maddesi “Servis Hizmetleri” kenar başlığı altında; “Servis hizmetleri uzman, uzmanlık eğitimi görenler, hemşire ile eczacı, diyetisyen, fizyoterapist, psikolog gibi branşla ilgili diğer meslek mensupları tarafından birlikte yürütülen bir ekip çalışması olup, hastaya en iyi koşullarda, güvenilir araçlarla isabetli teşhisi koyarak, bakımın ve en kısa zamanda tedavisinin sağlanmasını, eğitim hastanelerinde ayrıca servis içi hastabaşı eğitimlerini de gerçekleştirmeyi amaçlar. Bu ekibe kimlerin dahil edileceği dalın özelliğine göre ilgili şef veya uzmanın teklifi, baştabibin tasvibiyle saptanır” demektedir.
Bu maddenin lafzından ve ruhundan çıkarılması gereken sonuç, tıbbi uygulamaların ekip ruhu içerisinde yapılması gereken bir uğraşı olduğu gerçeğidir. Sosyolojik anlamda, toplumun gelişmesi sürecinde, bilimsel bilgiye ve teknolojik gelişmeye sahip modern toplumlarda, ihtiyaçların farklılaşması beraberinde fonksiyonların da farklılaşmasına neden olmuştur. Bu ise toplumda insanın diğer insanlara olan muhtaçlığını artırmıştır. Bu muhtaçlık ise ünlü sosyolog Emilie Durkheim tarafından “organik dayanışma” olarak adlandırılmıştır. Buna “ekip ruhu” dememizin hiçbir sakıncası yoktur. Çünkü; bu dayanışma (ruh) başarının ve başarısızlığın paylaşılmasını belirtmektedir.
Teorik bilginin ve pratik becerinin ilerleyen baş döndürücü hızı, mesleklerin ve meslek adamlarının doğumuna neden olmuştur. Nitekim, tıp uygulamasında da artık her şeyden anlayan ve her uygulamayı yapabilen hekim anlayışı söz konusu değildir. Dahili ve cerrahi uzmanlık alanları ayrıldığı gibi hemşireler de belirli alanlarda uzmanlaşmaktadırlar. Mesleki farklılaşma ve meslek içinde farklı alanlarda uzmanlaşma netice itibariyle aynı amaca yönelmiş meslek adamlarının birbirine olan muhtaçlığını artırmıştır. Tıpta “konsültasyon” adını verdiğimiz bu uygulama 20.yüzyılın ikinci yarısından sonra insan haklarının sağlık alanındaki bir yansıması olarak kabul edilen hasta hakları kapsamında ayrıca normatif bir zorunluluk haline gelmiştir. Nitekim, Hekimlik Mesleği Etik Kurallarının 18.maddesinde yer alan “Hekim, tıbbi görevlerini yerine getirirken gecikmenin hasta yaşamını tehdit edebileceği zorunlu durumlar dışında özel bilgi,beceri gerektiren bir girişimde bulunamaz” hükmü ile ekip ruhu anlayışı getirilmiş ve 19.maddede “Danışım (Konsültasyon) ve Ekip Çalışması” kenar başlığı ile normatif düzenleme belirtilmiştir.
Oysaki tıp uygulamalarında etik ve hukuki boyutta tartışmasız bir konu olan ekip ruhu “performans” adı verilen düzenleme ile zedelenmektedir. Ekip ruhu yerine uygulamaya konulan ve temelde ekonomik zemine oturtulan “performans” uygulaması, ekip ruhunu ortadan kaldırmaktadır. Bu uygulamayla hekimlerin, aynı amaca yönelmiş çalışan diğer sağlık meslek grupları (ebe, hemşire, sağlık memuru, diyetisyen vs) ile arası açıldığı gibi hekimler arasındaki çalışma barışı da zarar görmüştür. Ekonomik değerlendirmeler sonucu “önemli ve çok çalışan uzmanlık alanı” kavramı ile “olmasa da olur ve az çalışan ya da çalışmayan uzmanlık alanı ” kavramı oluşmuştur. 299 sayılı ve 25 Eylül 2006 tarihli Medimagazin’in manşetinde de verildiği gibi bazı uzmanlık alanları (ortopedi, kardiyoloji, anestezi ve reanimasyon) bir ticarethane gibi kârlı olarak nitelendirilmektedir. Oysaki Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 8.maddesi tabiplik ve diş tabipliği mesleklerine ve tedavi müesseselerine ticari bir veçhe verilemeyeceğini belirtmektedir.
Performans uygulamasının ilk sonuçlarına göre bu uygulamanın hastalarımıza, hekimlerimize ve Devlet’imize uzun vadede yararlı olmayacağı ve hatta zarar vereceği düşüncesi kabul görmektedir.
Hasta hakları bağlamında, hastanın kaliteli ve nitelikli bir sağlık hizmetinden yararlanma hakkının temelinde hastaya ayrılan zamanın yeterli olması bulunur. Nitekim, bu hakkın kullanılmasına yönelik Dünya Sağlık Örgütü’nce hekim tarafından bir hasta için en az 20 dakika ayrılması gerektiği uyarısı göz önüne alındığında, fazla hasta muayene etme esasına dayanan performans sisteminin hasta hakları ile bağdaşmayacağı açıktır.
İnsan hakları kavramının omurgasını oluşturan yaşama hakkı ve bu hakkın en önemli bileşeni olan vücut bütünlüğüne dokunulamayacağı ilkesi, performans sistemiyle hem hastalar için hem de hekimler için büyük risk oluşturacaktır. Performansını artırma gayreti içerisinde, fazla iş yükü altında fiziksel ve ruhsal gücünü zorlayan hekim, mesleğini icra ederken sahip olması gereken dikkat ve özen yükümlülüğünü yerine getirmede sıkıntıya girecektir. Bu ise tıbbın kötü uygulanmasına (medikal malpraktis) neden olarak hastaların zarar görmesine, hekimlerin mahkemelerde yargılanmasına, Türk Sağlık Politikasının tepki almasına neden olacaktır.
Elde edilen verilere göre, performans uygulamasıyla birlikte verilen sağlık hizmetlerinde önemli bir artışın meydana geldiği dile getirilmektedir. Bu ise performans uygulamasının en fazla incelenmesi gereken yönü olmalıdır. Meselenin birinci boyutu, artan sağlık harcamalarıdır ki harcamaların artışına yönelik genelge ile getirilmeye çalışılan önlem başka sıkıntılara neden olmuştur. Bu konu ayrı bir makale konusudur.
Meselenin daha da önemli olan ikinci boyutu ise (mutlaka yanılıyorum dediğim ve hatta yanılmamı şiddetle istediğim) istenilen tetkiklerde, yapılan tıbbi ve cerrahi işlemlerde endikasyon meselesidir.
Meselenin üçüncü boyutu ise, özellikle uzmanlık eğitimi veren “Eğitim hastanelerinde” bilimsel çalışmaların ve uzmanlık eğitiminin aksayabilme riski sorunudur. Çünkü; Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim hastaneleri ve üniversitelere bağlı tıp fakülteleri ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren yerler olarak eğitime ve araştırmaya gereken önemi vermek zorundadırlar. Oysaki burada çalışan akademik kadronun performansını sadece yaptığı muayeneye ya da istediği tetkike endekslemek bu bilim yuvalarındaki bilimsel çalışmalara darbe vuracaktır.
Terazimizin bir kefesine koyduğumuz düşüncelerimiz bunlardır. Diğer kefesinde ise, daha önceki yazımızda da vurgulandığı gibi çok uzun bir eğitim-öğretim döneminin sonucunda çoğu, gerçekten zor şartlar altında, insani ve mesleki değerleri ön plana çıkararak fedakar şekilde çalışan başta hekimlerimiz olmak üzere tüm sağlık personelimizin ve hatta sağlık hizmetlerine dolaylı olarak katkısı olan (ambulans şoförü, tıbbi sekreter, temizlik görevlisi, güvenlik görevlisi gibi) tüm görevlilerin aldıkları ücret ve maaşlarında iyileştirmeye gidilmelidir. Ama bunun yönteminin yukarıdaki sakıncaları da göz önüne alınarak performans uygulaması olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.
Tıp fakültesinde okuduğum yıllarda her serviste sabah/akşam yapılan ve “büyük vizit” olarak adlandırılan başta en kıdemli profesör olmak üzere akademik sıfatı olan hekimlerin, asistanların, servis hemşirelerinin ve tabiî ki en önemlisi tıp fakültesi öğrencilerinin yer aldığı, ekip ruhu içerisinde, tıbbın gereği olarak yaptıkları, hastaların tıbba, hekime ve nihayetinde Devlete olan güvenlerini, saygılarını tazelemesine vesile olan ve performansta puana dönüşmeyen vizitleri özlüyorum.*
* Bu dilek Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastanelerini de içermektedir.