(içeriden bir analiz)
Teknoloji geliştikçe sağlıkta da bireyselliğin ve kişisel tecrübelerin (sens clinique) yerini kollektivite aldı. Her geçen gün de hekimlerin aleyhine olarak ilerlemekte. Öğrencilik yıllarında hocalarımız tarafından ısrarla vurgulanan bir kural vardı; “Bir hastalığın tanısında sizin bulgularınız ve klinik tecrübeniz esastır. Laboratuvar ve görüntüleme bulgularınızı destekliyorsa değerlidir.” O yıllarda tıp fakültesi eğitiminde koskoca bir yıl (4. Sınıf) hastalıkları tanımada uygulanacak muayene yöntemlerine ayrılmıştı (Propedötik). Anamnez ve fizik muayene (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon). Kısacası hastaya “dokunmak” esastı…
Teknoloji geliştikçe tabir caizse sanal ortamda biz hastaları milimetrik kesitlere böldükçe hastalarımızdan uzaklaşıyoruz. Hiç unutmuyorum, pek çoğumuzun hocası olan rahmetli Prof. Dr. Rıdvan EGE’nin ortopedi ders kitabında bir resim vardı. Resimde doktor hastasına arkasını dönmüş hastasının filmini inceliyor. Ancak filmi inceleyen doktorda bir gariplik var. Kulakları “eşek kulağı”denilebilecek kadar uzun resmedilmiş. Rahmetli hocamız hastasına arkasını dönen doktoru çok veciz resmetmişti.
O yıllar her şeyin mükemmel olduğu, insanların sağlık hizmetine kolayca ulaşabildiği yıllar değildi elbette. Çoğunluk hekimler kendi iş planlarını istekleri doğrultusunda yapar ve bir fazla hasta bakmayı kendileri için “zül” sayarlardı. Üstelik hekime ulaşmak zorlaştıkça hekimin “piyasa değeri” de o oranda artardı. Yalnız yine de bu “değere” ulaşanlar camiada oldukça küçük bir kesimi oluşturuyordu. Çoğunluk bugün şikayet edilen ücretlerden çok daha düşük ücretlerle çalışmak zorunda kalıyordu.
Gün geldi “sağlıkta dönüşüm”ün bir unsuru olarak performansa dayalı döner sermaye dağıtımı gündeme geldi. Başlangıçta, dağıtılan bu paranın sabit kısmı hiç yoktu. Gerek hekimler gerekse de sağlık çalışanları bir gün bile izin ya da rapor alsalar, o oranda aldıkları paradan kesintiler yapılıyordu. Bu nedenle çalışanlar full time mesaiye çok dikkat ediyorlar, hatta hakları olan senelik izne çıkmakta bile “çok cimri” davranıyorlardı. Meslek birlikleri ve sendikalar buna şiddetle karşı çıktılar. Üstelik bu alınan paranın emekliliğe hiçbir faydası yoktu. Neticede sağlık bakanlığı tüm bu şikayetlere kayıtsız kalamazdı. Dağıtılan döner sermaye paylarından emekliliğe de yansıyacak ve insanlar izinde olduklarında cüzi de olsa bir miktar pay alacak “döner sermaye sabit payı” gündeme geldi.
Parasal konularda hiçbir bakanlık kendi başına karar alamaz. Mutlaka Maliye Bakanlığı’nın olumlu görüşünü almak zorundadır. Kanun maddelerinde bile bu ibare; “Maliye bakanlığının olumlu görüşü alınarak” şeklinde yazılır. Maliye bakanlığı ile bu amaçla masaya oturulduğunda karşının ilk sözü şu oldu. “Aldığınız paraya bir kuruş bile ilave yapılmamak şartıyla isteklerinizi ve planlarınızı dinlemeye hazırız.” Tabii böyle olunca dağıtılan döner sermaye payları ciddi oranda düştü. (Emekliliğe ayrılan pay ve sabit döner çıkmış oldu). Hekim dışı sağlık personelinde sabit dönerin üstüne alınan miktar “komik” denilebilecek seviyelere düştü. Böyle olunca da hem hekimlerin hem de sağlık personelinin çalışma şevki ciddi oranda kırılmış oldu.
Sağlıkta dönüşüm öncesi hekim odaklı olan çalışma sistemi, sağlıkta dönüşüm uygulamaya konulduktan sonra hasta odaklı hale geldi. Hasta hakları birimleri ve hasta hakları mevzuatları oluşturuldu. Dönüşümün en önemli sonucu, hastanın hekime ve sağlık hizmetine ulaşmasında önceki dönemlerle kıyaslanmayacak ölçüde görülen kolaylık idi. Hastanelerde doğal olarak eskiye oranla bir yoğunluk gözlenmeye başlamıştı. Bu yığılmaların önüne geçmek ve gereksiz hastanın hastanelere başvurmasını engellemek amacı ile “sevk zinciri” sistemi zorunluluğu gündeme geldi. Yeni sisteme göre hasta birinci basamaktan geçmeden hastanelere başvuramayacaktı. Baktığınızda kağıt üzerinde olması gereken doğru bir sistem olarak görünüyor. Ancak biz Türk Milleti maalesef pek çok şeyde olduğu gibi bunun da suiistimalini kısa sürede “keşfettik”. Birinci basamak sağlık kuruluşlarının önünde uzun kuyruklar oluştu. Ne için mi? Hastaneye sevk alabilmek için. Sevk yapmayan hekim evinin yolunu bulamazdı. Üstelik sevk kolaydı. İki satır ve bir mühür… O kadar. Bürokrasi dediğiniz şey böyle oluşur. Düzen ve disiplini sağlamak amacıyla koyduğunuz her bir kural, bir de bakarsınız ki karşınıza “bürokrasi canavarı” olarak çıkar.
Üstelik muayene bile edilmeden sadece sevk işlemi yapılan her hasta için SGK ayrı bir “muayene ücreti” ödemek zorunda kalıyordu. Maliyeti sıfır olan çok kârlı bir sektör oluşmuştu. Öyle ki özel sektörün bile ilgisini çekmişti. İyi niyetlerle çıkılan yolda “duvara toslandığı” görülünce uygulamadan vazgeçildi. Artık hastalar beş yıldız değil yedi yıldızlı otellerdeki debdebe ve israfı andırır tarzda istediği sağlık kurumuna başvuruyordu. Üstelik bazen aynı gün içinde 2 ya da 3 sağlık kuruluşu bile olabilirdi. Önünde hiçbir engel kalmamıştı. Hastanelerin iş yükü her geçen gün artıyordu. Tabii bu da poliklinikler önünde kuyruklara ve uzun süren beklemelere neden oluyordu. İlk tedbir olarak hastanelerde poliklinik oda sayısının artışı yoluna gidildi. Ancak yine de sıra beklemeler bitmedi. İşte bu esnada birilerinin aklına dahiyane bir fikir geldi. Merkezi Hasta Randevu Sistemi (MHRS) !..
Öyle ya hasta gelmeden merkezi sistemden istediği branşın (tabii bu arada muayene olacağı branşı hasta tamamen kendi tercih edecek) randevusunu alacak ve belirlenen saatte gelerek özel hastane şartlarını andırır bir ortamda muayene olacak, tedavisi düzenlenecekti. Ama bu sefer aynı yoğunluk MHRS de yaşanmaya başladı. Hasta günlerce hatta haftalarca istediği bölüm için boş randevu bulamadı. Bu durum hem hastanın hem de yakınlarının daha hastaneye gitmeden “sinir katsayılarını” yükseltti. Bu arada her zaman her yerde olduğu gibi istediği braşta boş randevu bulamayan bazı “açıkgöz”ler boş olan başka herhangi bir bölüme randevu alıp hastaneye gidince de; “Doktor bey/hanım, ne yapayım orada boş yer yoktu onun için sizin bölümü yazdım. İki satır beni o bölüme göndersene. Eline mi yapışır?” gibi diyalogların oluşmasına neden oldular. MHRS’de doluluk arttıkça merkez çare olarak muayene sürelerini kısaltmaya başladı. 20 dakika olan süre önce 15, sonra 10, sonra 5…. Allah ne verdiyse.
İşte bu noktada Henry Ford’u anmak gerekiyor. Biliyorsunuz 1900’lerin başında kurduğu otomobil fabrikasında üretimi artırmak için onun da aklına dahiyane bir fikir gelir; Yürüyen Bant.
Fikir çok basittir aslında. Çalışanlara kısa ve basit iş tanımlamak ve sadece o işi yapmalarını istemek. Örneğin bir kişi sürekli hep aynı iki vidayı sıkacak, bir diğeri bir kolu yerine takacak. Bunun gibi özel bir bilgi birikimi ve maharet de gerekmeyen işler. Üstelik yeterince hızlı ve doğru yapmadığı saptanırsa da kolaylıkla başka birisi ile değiştirilebilir.
Charlie Chaplin’in Modern Zamanlar filminde çarkların arasında elinde anahtarla vidaları sıkmak için nasıl çaba harcadığını çoğunuz hatırlayacaktır. Dişlilerin arasında hükmü, varlığı bile tartışılır bir yaratık! İnsanımsı!..
Şimdi gelelim hekimliğe; Kelime kısaca arapça hkm kökünden geliyor. Hakim, hakem, hüküm gibi hekim de (sağlık alanında) doğruyu bulan karar veren anlamında. Bu özelliklere sahip olmasını istediğiniz, hasta için en doğruyu bulmasını ve uygulamasını beklediğiniz biri dakikalarla sınırlı bir zaman aralığında bunu nasıl gerçekleştirebilir? Bir zamanlar kontürlü telefonlar vardı. Her kontürün aradığınız mesafeye göre belli bir zamanı olurdu. Zaman bitmeden yenisini atmanız gerekirdi. Aksi halde telefon kapanırdı. Nihayetinde bir mekanik araçtan ve onun tek işlevinden bahsediyoruz. Hekimlik öyle mi? Çok yönlü bir değerlendirme ve karar verme sürecinden bahsediyoruz. Bizim hekimlerimiz eskiden beri bu konuda dünya rekorunu kimseye bırakmazlar. Diğer ülkelerdeki meslektaşlarından en az 2-3 misli hızda hastalarını değerlendirme ve tedavi planlama yetilerine sahiptirler. Ancak bu meslekte olan herkesin kabul ettiği bir durumu göz ardı etmemek gerekiyor. O da hastalık değil hasta olduğu gerçeği. Her hastanın hastalığı kendi özelinde değerlendirilmek zorundadır. Bu da “standard hasta muayene süresi” ile bağdaşamaz. Bazan 5 dakika bazan 15 bazan da 35 dakika. Hekimlerimiz eskiden de günlük 50-60-80 hatta 100 hastaya bakıyorlardı. Ancak bir farkla. O zaman kapıda bekleyenler “henüz sıra bana gelmedi” diyerek en azından daha sabırlı davranıyorlardı. MHRS ile gelinen nokta öyle mi? Hasta zaten sistemden zar zor 10.30’a aldığı randevusu için sürekli saati kontrol ediyor ve 10.31 olduğunda doktora, “ benim randevu saatim geçti” diyerek hesap sorabiliyor. İçerideki hastada henüz sonuç alamadığı için “baştan savıldığı” fikrine kapılabiliyor. Hekim ise, durmak bilmeyen bir yürüyen bant da sağlık hizmeti vermeye çalışıyor. Ya da öyle görünmeye çalışıyor. Çünkü kendisinden istenen – kontür misali- o gün o poliklinikte kaç hasta baktığıdır. Oysa asıl olması gereken hastasının sağlığı için en doğru olduğunu düşündüğü şeyi bulmak ve ona göre yapması gerekeni yapmaktır. İki tane vida sıkmak değil.
Üstelik sağlık hizmeti, sadece ayaktan hasta muayene ve tedavisini içeren poliklinik hizmetinden ibaret değildir. Bunun yatan hastası, yoğun bakım hastası, ameliyatı (öncesi ve sonrası) ve daha birçok veçhesi var.
Bu kadar eleştiriden sonra birileri; “tenkit etmek kolay çözüm önerin ne?” diye haklı olarak sorabilir. 40 yıldır sağlık sisteminin tüm kademelerinde bir şekilde bulunmuş biri olarak tabii ki birtakım çözüm önerilerim olacak. Tabii ki dinleyip dikkate alanlara…
Öncelikle doğruluğu tecrübe ile kanıtlanmış birtakım postülatlardan bahsetmem lazım:
“Sağlık bir bütündür, ayrılamaz.”
“Sağlıkta iki yarım asla bir tam etmez.”
Bu yargılar sağlığın her aşamasında aynı oranda geçerlidir. Yani demek istediğim modern tanıma göre sağlık; koruyucu ve tedavi edici hekimliği kapsadığı gibi, tedavi edici hekimliğin de her basamağını aynı şekilde kapsamaktadır. Yani 1, 2 ve 3’üncü basamak olarak tanımladığımız tedavi edici hekimlik de bir bütündür. Bunların bir kısmını sistem dışında bırakmak ana çerçeveyi dolayısıyla da sağlık hizmetini bozar. Gerekli tedbirleri almadan sevk zinciri oluşturmak nasıl hata idiyse, sevk zincirini uluorta kaldırmak da aynı şekilde hatalı olmuştur. Tahtarevalli gibi bir kefeyi boş bırakırsan karşı kefe göçer. Peki sevk zincirini oluşturalım ama nasıl? Allah, eşref-i mahlukat olan bizleri yarattığında organlarımıza birbirlerini kontrol etme yetisi de bahşetmiş (feedback mekanizmaları). Dolayısı ile organizmanın en düzgün şekilde çalışması için söz sahibi olduğumuz mesleğimizi icra ederken O’nun bize gösterdiği yolu izlememiz en doğrusu. Birinci basamağın feedback kontrolü ikinci basamak tarafından, ikinin ki ise üçüncü basamak tarafından sağlanmalı. Bu belki hastalara bugün olduğu gibi “serbest dolaşım” konforunu kısıtlamak olabilir. Ancak sistemin “sürdürülebilirliği” burada yatmakta. Birinci basamak bilmeli ki gereksiz imzaladığı her sevk kendisine “bonus” olarak dönecektir. İkinci basamak da başından savdığı her hastayı yarın daha komplike bir halde karşısında bulacaktır. Üçüncü basamak da bu dediklerime aynen tâbi. Onun işi daha özellikli ve spesifik olgulara bakmak. Çok mu teorik oldu? Basitçe örnek verecek olursak; birinci basamak öncesinde olduğu gibi eğer her gelen hastayı sorgusuz sualsiz ve de gereksiz sevk edecek ve ikinci basamak da bunu belgelendirecek olursa en azından gereksiz her sevk için puan (ve de para) kaybına uğramalı. İkinci basamak da kendi seviyesinde hastaları yeterince sahiplenmeli. Aksine ikinci basamağın da “başından savmak” amacıyla yapacağı her sevk de, tıpkı birinci basamakta olduğu gibi kendine fatura edilebilmeli. Bu sistem kurum olarak değil, fert fert hekim bazında olmalı. Fatura kuruma değil kuruma çıkarılmalı. Şimdi bu satırları okuyan bazı meslektaşlarımız hemen şunu diyebilirler. “Hah yine bütün suçlu hekim. Yeter artık!” Ben burada aramızda bulunabilecek “çürük elmalar” dan bahsediyorum. Yıllarca onlar yüzünden, onlara yeterince “dur” demediğimiz-diyemediğimiz için sıkıntı çekmedik mi? Onlar yüzünden biz de çürük elma olmadık mı? Burada ayıklamayı kendimiz, kendi içimizde ve kendimiz için yapacağız. Dışarıdan başkaları değil.
Aile hekimliği sisteminde çalışan bir hekim, sorumlu olduğu nüfus üzerinden ücretlendirilmektedir. Buradaki mantık; koruyucu sağlık hizmetleri (gebe takibi, aşılama gibi) ‘nin ayrıca ücretlendirilmeye tabii olmaksızın zaten yapılmak zorunda oluşudur. Doğru… Ancak birinci basamakta hiç poliklinik hizmeti yok mu? Tabii ki var ve olmalı da. Peki, sistemin geri kalan tamamında (2 ve 3 üncü basamak) poliklinik hizmetleri, performansa dayalı ücretlendirmeye tabii iken neden birinci basamakta bu söz konusu değil? Sistemin genel mantığına aykırı çelişkili bir durum olmuyor mu? Kimseyi suçlamak için söylemiyorum, ancak birinci basamakta çalışan bir hekim günde 5 hasta ya da 50 hasta baksa bir şey fark ediyor mu? Hayır…
Tüm sistemde performansa dayalı döner sermaye ek ödemesi uygulanırken birinci basamak neden bunun dışında tutulur? Kendi elimizle sistemi baltalamış olmuyor muyuz?
Önerim; birinci basamakta da bunun performans mantığı içinde özendirilmesidir. Böylece oluşturulacak “sevk zinciri” nde gereksiz sevklerin de önüne geçilmiş olacaktır. Birinci basamak poliklinik hizmetlerinin bu şekilde özendirilmesiyle, burada çalışan hekimlerin kendi bilgi ve tecrübe birikimi seviyesinde hasta tedavilerini düzenlemeleri sağlanacak, aynı zamanda onların mesleki tatminleri için de önemli bir imkan doğmuş olacaktır.
Bu aşamada şu soru akla gelebilir; bir hekim (istisnaları olmakla birlikte) niye genellikle uzman olmak ister? Genelde bu soruya verilecek cevap aşağı yukarı standarddır: Yaptığı pratisyenlik de (genel tababet) mesleki tatmini bulamadığı için. Belki belli bir konuda uzmanlaşırsa daha iyi bir meslek icrasına dolayısıyla da mesleki tatmine ulaşırım diye düşünür. Ancak kaderin garip bir cilvesi olarak uzman hekim olduğunda da poliklinikte baktığı hasta sayısı (tabir caizse attığı kontür) ile değerlendirilir.
Önerdiğim şeylerin “tılsımlı çözümler” olmadığının farkındayım. Ancak gelinen noktada 2 ve 3 üncü basamak sağlık hizmetinin felç olduğunu görmemiz gerekir. Sağlık bakanlığı 2 ve 3 üncü basamak sağlık kuruluşlarına başvuran hasta profili hakkında ayrıntılı istatistiklere sahiptir. Ancak dışarıdan da rahatlıkla görülebileceği üzere bu sağlık kuruluşlarının baktığı hasta profilinin minimum %70 ini birinci basamak hastaları oluşturmaktadır. Bazıları; “Olsun canım ne zararı var? Ellerine mi yapışır? Baksınlar!” diyebilirler. Ama unutulmaması gereken husus, bu gereksiz yoğunlukta gerçekten o basamak sağlık kuruluşunun bakması gereken, tanısını zamanında koyup tedavisini geciktirmeden düzenlemesi gerektiği hastaların tabir caizse “gözden kaçırılması” dır.
Bu arada şöyle bir itiraz gelebilir. Yeni “sevk zinciri” sisteminde mevcut aile hekimliği alt yapısı bunu karşılayacak güçte mi? Buradaki hekimlerimiz bu bilgi birikimine sahip mi?
Alt yapı dediğiniz şey neticede paraya dayalıdır. Dolayısıyla da en kolayı odur. Ancak buralarda istihdam ettiğimiz hekimler yeterli bigi birikimine sahip mi? Diye sorduğunuzda, ben de “TUS’a yerleştirdiği pratisyen” sayısıyla övünen anlı, şanlı ve de köklü tıp fakültelerimizin “takkelerini” önlerine koyup düşünmeleri gerektiğini öneririm. Çoğu tıp fakültelerimizde aile hekimliği ya da halk sağlığı stajlarının nasıl “TUS’a hazırlanmak” olarak algılanıp uygulamada yapılanları (ya da yapılmayanları) hatırlatırım.
1961 yılında çıkarılan 224 sayılı sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki kanun ve 2004 yılında çıkarılan aile hekimliği kanununda da amaç aslında aynıdır. O da birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinleştirilmesi ve özendirilmesi. Aile hekimliği günün gereklerine göre güncellenmiş olmasına rağmen uygulamada arzu edilen etkinliğe ulaşamamıştır. Özellikle sevk zincirinden çıkarıldıktan sonra çoğunlukla kronik hastaların “ilaç yazdırma” ve birtakım tahlillerini yaptırma mercii olarak görülmektedir. Toplumda çoğu insan aile hekimini tanımamaktadır bile.
Sonuç olarak; görüldüğü üzere sağlık bir bütündür, ayrılamaz. Verilecek sağlık hizmetinin kalitesinin ve etkinliğinin artırılması için basamaklandırılsa bile hiçbirini “ana çerçeve” nin dışına çıkarma gibi bir lüksümüz olamaz. Tüm basamaklar “entegre” olarak ele alınmalı ve sistemde oynaması gereken rolü eksiksiz yerine getirmesi sağlanmalıdır. Aksi halde hem elde edeceğimiz “sağlık”, sağlıksız ve topal olacak hem de sistemin belirli bölümlerine yüklenen fazla yükten dolayı sigortalar atabilecektir. Şu anda her geçen gün hekimlerin cerrahi ve klinik branşları daha az seçmesi ve her geçen gün artan yurtdışına gidişler bu sigortaların attığının somut göstergesi değil mi? Eğer zamanında gerekli tedbirler alınmazsa bütün sağlık sisteminde çıkabilecek yangın konusunda uyarmak çok mu abes?
2 yorum
Güzel ve derli toplu bir yazı, yazarın eline emeğine sağlık, ben çok istifade ettim, bu yazıda değinilen sorunlar ve önerilen çözümler genel ve kapsamlı bir zihniyet ve yaklaşım değişikliğini gündeme getiriyor, ben bu konuda çok umutlu değilim, bir değişim ve yenilenme beklemiyorum, zira bugüne deneme yanılma metodlarıyla gelindi, çoğu zaman çok ciddi bir hazırlık yapılmadan kararlar alınıp uygulamaya konuldu, olmadı dönüldü, herşey yap boz tahtasına döndü. Halihazırda ehliyet ve liyakat, danışma mekanizmaları yok edilmiş durumda, herşey sayılarla ifade edilip kaliteye, içeriğe kimse bakmıyor. Genel sekreterlikler kurulurken gelen genel sekretere “para kazanmak ve hastaneleri karlı bir işletme haline getirmek için poliklinik sayısını arttıralım diyorsunuz oysa her devlet hastanesinde poliklinik yapılabilir, burası bir eğitim ve dal hastanesi, ülkenin her tarafından en zor ve karışık vakalar geliyor, buna odaklanmak ve 2. Basamak hastanesi gibi davranmak, devam etmek lazım” deyince devlet hastanesi başhekimliğinden gelen o uzman doktor dinlememiş ve bildiği gibi yoluna devam etmişti. O devam etti ama olan bana oldu, istifa kararı almamla sonuçlandı ve canıma okundu. Osman hocam bilgili, tecrübeli ve hala umutlu ama ben maalesef değilim, sağlıkta dev şehir hastaneleri yapıldı ama devasa sorunlar birikti, çözülecek gibi de durmuyor. Ve bizim ne gidecek bir yerimiz, ne de sihirli bir önerimiz yok. Sağlıkta çoktan deniz bitti, gemi karaya oturdu. Tekrar yüzdürmek imkansız değil ama çok çok zor.
Yazıyı farklı bir şey var mı diye okudum ama klasik 2. 3. basamak hekim yaklaşımı olarak gördüm. Öncelikle tespitlerin çoğu doğru ama çözümlerin hemen hepsi yanlıştı. Çünkü bir dogmaya dayanıyordu. O dogma var oldukça sağlıkta hiçbir sorun düzelemez. Sağlık da diğer şeyler gibi ücretsiz olmamalıdır. Ücretsiz sağlık değersiz sağlıkçı ve sonsuz başvuru yaratır. Ford’un yürüyen bandı gibi iktisatta bir kavram da “verimlilik paradoksudur”. Verimliliği artan şey tüketimi körükler. Yani sağlığı ücretsiz yapacak ama verimliliği artıracak her tedbir “daha çok başvuru” ile sonuçlanır. Bunların ve tüm sistemin çözümü muayene ücretidir. Aşı, izlem gibi koruyucu sağlık parametreleri ile kronik hastalıkta düzenli takip gibi temel parametreler sigorta tarafından karşılanır ve yükümlülüklerini yerine getirmeyenler ceza öderler. Diğer işlemlerin tümü ücretli olur. Tüm sistem düzelir. Sağlık ücretsiz olsun ama… Bilirsiniz amadan sonra gelen sözler boştur.